食道超聲引導下小切口(VSD)封堵的手術配合體會

摘要：目的探討食道超聲引導下小切口室間隔缺損(VSD)封堵患者的臨床應用比較。方法室間隔缺損(室缺)是最常見的先天性心臟病，約占全部先天性心臟病的12%~20%。以往主要的治療方法為常規外科手術治療和經導管介入治療。前者需要體外循環，因而不可避免體外循環的副作用，如對中樞神經系統、呼吸系統、泌尿系統的影響等［1］。2010年4月~2011年5月，我院對446例先天性室間隔缺損的患兒施行經小切口食道超聲引導下室缺封堵術，取得了滿意的療效。結論微創經胸壁小切口非體外循環經食道超聲引導VSD封堵術治療，均取得滿意效果，值得臨床推廣。

關鍵詞：先天性心臟畸形 ； 食道超聲 ； VSD封堵手術.

心室間隔缺損是常見的一種先天性心臟畸形，大多數是單一畸形，約占先天性心臟病的12％~20％左右，我院心胸外科于2010 年4 月~2011 年5 月對446例先心病患者采用微創經胸壁小切口非體外循環經食道超聲引導VSD封堵術治療，均取得滿意效果，手術配合體會報告如下。

1臨床資料

本組446例患者中，男236 例，女210 例；年齡2 個月~14歲，平均年齡(4.6±2.8) 歲；體質量5.5~46.5kg， 平均體質量(16.9±6.3) kg。其中2 例合并動脈導管未閉，6 例合并房間隔缺損；4 例有輕度肺動脈高壓，2 例合并中度三尖瓣反流，12 例合并輕度主動脈瓣脫垂及輕度反流。放置封堵器大小直徑為4~18 mm。

2手術配合

2． 1 術前準備術前1d到病房閱讀病歷，應對患者進行病情資料搜集以及有關禁飲、禁食、皮膚清潔、手術配合事項等常規宣教。同時向患者及家屬介紹食道超聲引導下小切口VSD封堵手術是安全、有效的手術治療方法，具有創傷小、手術時間短、患者痛苦小、并發癥少、恢復快、成功率高、無需體外循環、無輻射等優點，以消除患者及其家屬的緊張和恐懼心理，使他們對手術有初步的認識，能很好地配合手術。

2． 2 手術物品的準備常規活檢包，嬰幼兒特盒。器械( 蚊式鉗、柯克鉗，小牽開器、套帶鉤、細橡皮管、金柄針持、薄毛氈片、無損傷鑷子、小吸引頭) 。腹部單，10#、7#、4#絲線、刀片。此外還要準備普通電刀、吸管、20號穿刺針、4-0prolene線做荷包線、3-0prolene線固定VSD封堵器、胸骨鋸、骨蠟、100mL 肝素鹽水( 用于術中封堵器的浸洗，防止術中血栓形成) ，各種型號的封堵傘及鞘管、導絲20號穿刺針、套管等。此外還要準備好體外循環手術器械，隨時備用。按常規開胸手術做好術前準備，放好電刀負極板，連接吸引器，保證性能完好。

2． 3 術中配合 建立靜脈通路，協助麻醉醫生對患者采用全身麻醉后氣管插管，術中密切觀察患者的心率、血壓、血氧飽和度。患者取仰臥位，胸背部墊高約30°。調節室溫保持在22℃~25℃（嬰幼兒室溫要保持在25°以上），濕度保持在40℃~60℃。與器械護士共同清點紗布、器械、縫針。連接好電刀、吸引器。將食道超聲置于患者頭側以便于手術醫生觀看。經口送入食道超聲探頭，進一步明確缺損的大小、邊緣及分流情況。VSD封堵取胸骨下段切口約3-5cm，胸骨鋸劈開胸骨下段。逐層切開進胸，放置小而深的牽開器撐開切口，縱行切開心包， 6× 14 無損傷線懸吊固定。靜脈注射肝素鈉1mg /kg，用蚊嘴鉗在心臟右室壁表面定位，于震顫最明顯處4-0prolene線帶薄毛氈片縫雙荷包，套細橡皮管備用。在荷包中央用20號帶套管針穿刺，取出套管針內芯，置入導絲。在食道超聲引導下，導絲由右室經室間隔缺損置入左室或主動脈。沿導絲置入鞘管至左室后，再次測量缺損大小，選取直徑大出缺損的封堵器，封堵器用肝素鹽水沖洗后，用3-0prolene線固定于輸送鞘上，將封堵傘推送鋼絲置入鞘管。在食道超聲的引導下，保持鞘管不動，緩慢推送鋼絲至缺損部位，按順序釋放左室面傘盤， 稍回撤， 于右室腔內釋放右室面傘盤。食道超聲證實室間隔缺損無殘余分流，心內結構未受影響，才能完全釋放封堵傘，退出鋼絲及鞘管，收緊荷包線并打結。魚精蛋白中和，檢查徹底止血，放置心包引流管。間斷縫合心包，與器械護士共同清點用物。請麻醉醫生膨肺，檢查無活動性出血后，常規關胸，7#絲線縫合肋間肌，2-0、3-0抗菌薇喬 用于皮下組織及皮內縫合。手術過程順利，手術時間30 ～ 60 min，，心內操作10～20min。不需輸血，并發癥少。

2． 4 術后安返胸外ICU病房，常規給予術后24h內嚴密觀察心電及血壓波動的情況，每小時測BP并記錄。患者完全蘇醒后轉入病房可進少量飲食。術后3～ 5 d出院。術后常規使用阿司匹林抗凝治療半年，要嚴格掌握藥物的使用方法、劑量、時間，密切觀察有無牙齦、口腔黏膜、皮膚等部位的出血，用藥期間盡量避免一些創傷性檢查。為防止封堵器脫落、移位，應囑患兒術后3 個月內避免劇烈的體育活動和強體力勞動，囑患者出院后定期復查隨訪[3]。

3體會

3.1手術并發癥和手術瘢痕帶來的美容等問題。這些促使人們試圖通過非開胸途徑，將各種導管和裝置由外周血管插入，到達所需治療的心血管腔內，替代外科手術，即發展成為介入性導管術。由于先心病的病種繁多，病理類型、年齡及病情輕重不一，血流動力學不盡相同，通過術后隨訪及與外科手術的對比研究。經導管介入治療雖然具有較好的美觀、創傷小、避免體外循環和住院日短等優勢，但是仍有可能伴隨嚴重的并發癥，如血栓栓塞、血管損傷、甚至心臟穿孔，更為嚴重的是X線損傷，對存在的問題以及局限性有了深刻的了解。近年來，微創心臟外科(minimally invasive cardiac surgery ， MICS) 發展迅猛， 目前食道超聲引導下經胸微創封堵術已廣泛應用于小兒先天性心臟病(先心病)的治療中。

3.2 手術適應證廣，特別對于年齡較小的嬰幼兒，不必經股動靜脈置管傳送封堵器，安全性高，手術有對心臟的解剖相當熟悉外科醫師操作，在手術室進行，如出現意外情況可直接體外循環修補，而內科介入治療一般在DSA導管室進行，避免了體外循環，無需劈開胸骨和術后置引流管；胸前切口小，疤痕不明顯；手術操作時間短，術后恢復較常規開胸快，術后脫離呼吸機時間短，ICU時間明顯比常規體外循環修補減少，住院時間也相應減少[2-6]。

3.3 食道超聲引導下小切口VSD封堵是新開展的技術，專科性比較強，護士應加強學習食道超聲引導下小切口VSD封堵的相關知識，了解手術過程，積極配合醫生做好術前的各項準備工作，是手術成功的保證， 術中器械護士需熟悉手術步驟，集中精力，主動認真地配合手術醫師做到傳遞器械穩、準、輕、快、巧；巡回護士需嚴密觀察病情變化，并根據手術進展的需要開、關手術間照明燈以配合彩超的使用，使醫護配合默契。，縮短手術時間，減少手術創傷。該手術為植入性手術，應嚴格執行無菌操作原則，術中使用的室間隔缺損封堵傘現打開現用，防止在空氣中暴露過久；靜脈輸注抗生素，選擇層流手術間，并做好手術間參觀管理工作，以防感染[3]。

參考文獻：

［1］ 陳振強，秦星，郭子黃，等． 微創房間隔封堵術8 例臨床研究［J］． 南京醫科大學學報，2004， 27( 10) : 705.

[2]公培娟，劉繼英，王新芝.經導管室間隔缺損封堵術患者的護理[J].中華護理雜志， 2005， 1(40): 33—34.

[3]蔚虎文，房間隔缺損介入封堵術的監護[J]．護理學雜志，2001，16(7)：403-404．

[4]李文清，曾磊，潘玉琴．／b)L先天性心臟病介入封堵術臨床觀察I-J]．醫藥論壇雜志，2007，28(13)：53．

[5]陳志毅，林烏拉，陳家松，等．胸壁打孔房間隔缺損封堵6例治療體會[J]．福建醫藥雜志，2005，27(1)：63．

[6]金艷，張靜，譚紅梅，等．經胸非體外循環房問隔缺損封堵術的配合及監護[J]．護士進修雜志，2005，20(2)：134．

編輯/王敏