加溫濕化高流量雙鼻導管吸氧在NICU應用的進展

早產兒呼吸系統發育不成熟，容易發生呼吸窘迫綜合癥，呼吸暫停，BPD等一系列呼吸系統疾病出生后建立規律的呼吸節律是許多早產兒面臨的主要問題。國外近年來使用經濕化高流量鼻導管通氣（humidifiedhighflownasalcannula，HHFNC）治療早產兒呼吸系統疾病取得較好的療效，國內對此的認識仍然較為缺氧氣或氧氣空氣的混合物，流量大于1L/min。HFNC可提供高濃度的氧氣及輸送呼氣末正壓[1]鼻導管流量輸送已在新生兒應用數10年，直至現代裝置的發展，才提出鼻導管吸氧超過2L/min和空氣的濕化不推薦用于新生兒。濕化、高流量鼻導管吸氧（HHFNC）治療目前在美國成人中廣泛普遍被應用，國外近年來使用經濕化高流量鼻導管通氣（humidifiedhighflownasalcannula，HHFNC）治療早產兒呼吸系統疾病取得較好的療效，可避免水分流失、氣道變冷、分泌物聚積和對鼻的刺激。國內也在應用研究實驗。相比于CPAP，此導管的接口更輕便、更容易應用，也可能減輕對鼻中隔的損傷，相關試驗也證實對新生兒呼吸系統無正負影響，HH-FNC的確可產生一定的氣道正壓。HHFNC的鼻導管無需密閉，其管外徑僅為鼻孔直徑的1/3即能產生通氣效果，故能提高通氣的舒適度，更能為患兒接受。此外，HHFNC所需設備簡單，使用時僅需調節兩項指標（通氣流量和氧濃度），易于掌握；相對其他通氣模式，其收費也更為低廉。

1 HHFNC的機制

沖洗鼻咽部無效解剖死腔；HHFNC提供的氣體流速超過患兒自身呼吸所產生的氣體流速，因此，在每分通氣量相同的情況下，增加肺泡通氣量所占比例（每分通氣量=肺泡通氣量+解剖無效腔氣量×呼吸頻率），提高了肺換氣效率。降低上呼吸道阻力以及呼吸功：鼻咽腔側壁通過提供較大的表面面積接觸吸人氣體，可以濕化、暖化吸入氣體。但是，鼻咽腔與氣體、氣體內部之間的摩擦會對氣流產生明顯的阻力，約占總氣道阻力的50%。HHFNC通過給予氣體流速較高，鼻咽部在吸氣時不需要擴張，從而降低吸氣阻力，避免了克服該阻力所需的呼吸功，暖化、濕化的氣體可改善肺的順應性和氣傳導性；HHFNC在新生兒呼吸窘迫綜合癥的應用降低代謝消耗：鼻氣道暖化吸人氣體至體溫（37℃），濕化吸人氣體至100%相對濕度是呼吸道正常的生理功能之一，需要消耗相應的能量。HHFNC系統可將傳遞的氣體加溫至接近體溫37℃，濕化至相對濕度100%，替代了鼻黏膜所做的代謝功，降低了所需的熱量消耗。提供氧氣，改善氧合；產生氣道正壓，防止肺不張，促進肺復張：HHFNC可為新生兒提供氧氣，升高氧飽和度，改善缺氧癥狀，也可以產生氣道正壓，維持呼氣末肺泡穩定性，呼氣時防止肺不張，吸氣時促進肺復張。HHFNC產生的持續氣道正壓可擴張頦舌肌和喉頭口徑從而避免混合性和阻塞性呼吸暫停的發生。

2 HHFNC在NICU的應用

HHFNC在NICU應用逐漸增加，與nCPAP相比，HHFNC易于操作，對患兒鼻黏膜刺激性較小，對患兒的喂養影響較小，而且可由家長照料患兒。目前，HHFNC多用于治療NRDS、AOP以及預防拔管失敗。

2.1HHFNC在新生兒呼吸窘迫征得應用 新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）是新生兒重癥監護室（NICU）最常見的臨床疾病。目前避免氣管插管，增加鼻塞式持續性氣道正壓通氣（NCPAP）的使用已經成為臨床治療新生兒呼吸問題的主要模式和趨勢。然而NCPAP的臨床應用存在一定缺陷，例如鼻塞與極小體質量兒的鼻腔不相稱，鼻黏膜潰瘍、壞死、鼻肉芽腫，鼻前庭狹窄，鼻子變形以及潛在的咽喉吞咽功能受損，新生兒對機器的不耐受和體位困難等一直困擾著新生兒科醫護人員[3]。加熱濕化高流量鼻導管輔助通氣（HHFNC）逐漸進入NICU臨床，它能夠提供一定的氣道持續膨脹正壓（CDP），而沒有上述NCPAP的缺陷。Saslow等[2]楊祖銘等研究認為HHFNC組無創通氣時間、機械通氣使用例數、氣胸例數、BPD例數，以及在顱內出血（IVH）、動脈導管未閉合（PDA）、早產兒視網膜病（ROP）、新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）及院內感染發生率等方面與NCPAP組比較，差異均無統計學意義

2.2.HHFNC在早產兒呼吸暫停的應用 早產兒呼吸系統發育不成熟，容易發生呼吸暫停（apneaofprematurity，AOP），出生后建立規律的呼吸節律是許多早產兒面臨的主要問題。呼吸暫停判定標準為同時符合以下幾條：呼吸暫停超過20s，心率減慢<100次/min，周身青紫。呼吸暫停可危及生命，其由嚴重的原發病、藥物和早產引起。nCPAP仍是治療AOP的主要方法[3]。但nCPAP裝置容易造成患兒鼻塞位置表皮脫落和鼻中隔損傷，而且護理困難患者依從性差。

2.3HHFNC在早產兒極低出生體重兒的應用 隨著圍產醫學水平的不斷提高，越來越多早產極低體質量兒得以存活，這給新生兒科醫師帶來更多的挑戰。如何為早產極低出生體質量兒早期提供安全有效的呼吸支持，成為對其早期呼吸管理、提高存活率的關鍵措施之一。當前，無創呼吸支持模式已成為早產極低出生體質量兒呼吸管理的主要模式和趨勢。然而，常用的無創呼吸支持模式，如鼻塞持續氣道正壓通氣（nasalcontinuouspositiveairwaypressure，nCPAP）也存在不足之處，如導致鼻部損傷等。經濕化高流量鼻導管通氣（heatedhumidifiedhigh-flownasalcannula，HHFNC）作為一種新的無創通氣方式。早產兒出生后易出現呼吸窘迫，胎齡越小，出現呼吸窘迫的概率越大。因此，早期為早產極低出生體質量兒提供安全有效的呼吸支持，是提高其存活率的關鍵措施之一。臨床證實，有創的經氣管插管的機械輔助通氣，極易對早產極低出生體質量兒造成嚴重的并發癥，如呼吸機所致肺損傷（VILI）和呼吸機相關肺炎（VAP）等。另一通氣模式-無創的呼吸支持正是因為能避免有創通氣相關并發癥而日益受到重視。臨床上常用的無創通氣模式，如nCPAP在早產極低體質量兒的早期應用效果已得到肯定。

HFNC是作為一種新型的呼吸支持模式，已在英國、美國、澳大利亞等國家NICU內廣泛應用，國內部分NICU也已經應用于臨床。它通過沖洗鼻咽部解剖無效腔、給予濕化、暖化氣體降低代謝功、提供氣道正壓等機制實現呼吸支持。目前，HHFNC和nCPAP是最受關注的非侵入性呼吸支持方式因其比nCPAP易于操作、護理，患兒對其耐受性好，HHFNC可成為nCPAP有效的替呼吸支持方法。

參考文獻：

[1]周婧婧，張鵬，程國強，等.新生兒濕化高流量鼻導管吸氧的研究進展[J].中華兒科雜志，2013，51（11）：871-873.

[2]楊祖銘，王三南，楊曉路，等.加熱濕化高流量鼻導管輔助通氣治療新生兒呼吸窘綜合征[J].臨床兒科雜志，2012，30（12）：1153-1155.

[3]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學[M].4版.北京：人民衛生出版社，245-479.

編輯/蘇小梅