單孔引流聯(lián)合尿激酶治療慢性硬膜下血腫的臨床觀察

摘要：目的 探討單孔引流聯(lián)合尿激酶治療慢性硬膜下血腫的臨床療效。 方法 將69例單孔引流治療慢性硬膜下血腫患者隨機(jī)地分為A（n=16）、B（n=18）、C（n=14）、D（n=12）四組，A組不注射尿激酶，B、C、D分別注射2萬U、5萬U及10萬U尿激酶治療。比較四組臨床療效、功能恢復(fù)情況。結(jié)果 ①B、C、D組術(shù)后血腫殘留率、引流天數(shù)及復(fù)發(fā)率均顯著小于A組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；②四組治療前后GCS評分、頭痛頭暈評分及肢體肌力評分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且B、C、D三組治療后GCS、頭痛頭暈評分及肢體肌力評分與A組治療后差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且C組與B、D兩組上述評分差異也均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 單孔引流聯(lián)合尿激酶治療慢性硬膜下血腫療效顯著，給藥劑量以5萬U時(shí)療效最佳。

關(guān)鍵詞：單孔引流；尿激酶；慢性硬模下血腫；臨床療效

慢性硬模下血腫是一種在臨床上較為常見的顱內(nèi)血腫，多見于老年患者人群，約占顱內(nèi)血腫的10%，占硬模下血腫的25%[1]。當(dāng)前，推薦首選鉆孔引流術(shù)對該病進(jìn)行治療，然而單純血腫鉆孔引流術(shù)復(fù)發(fā)率一般較高，復(fù)發(fā)后的血腫更易包裹及機(jī)化。再次手術(shù)則難度更大，近年來我院通過單孔引流術(shù)聯(lián)合尿激酶治療慢性硬模下血腫的臨床總有效率達(dá)到100%，未見病例復(fù)發(fā)。本研究主要對近年來入住我院的69例慢性硬模下血腫患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，應(yīng)用單孔引流術(shù)聯(lián)合尿激酶對其進(jìn)行治療，取得了較為滿意的臨床效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 69例患者中，頭痛、頭暈、精神狀況差、飲食差者40例，有惡心嘔吐者20例，肢體肌力減弱或偏癱42例，失語3例，尿失禁4例；意識(shí)清醒63例，嗜睡5例，淺昏迷、煩躁2例。影像學(xué)檢查結(jié)果：全部病例均行頭部CT平掃，呈新月型稍高或等密度影，部分病例呈高低密度混合雜影，全部病例均有明顯占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)明顯移位，血腫多位于額顳部及額顳頂部，血腫量50～135ml。其中血腫在右側(cè)27例，左側(cè)25例，雙側(cè)17例；用多田公式計(jì)算，血腫量40～120 ml，平均80 ml。

1.2方法 四組均采用單孔鉆孔引流術(shù)，術(shù)后藥物治療基本相同。術(shù)后次日開始應(yīng)用尿激酶。術(shù)后隨機(jī)分成四組，其中A組為對照組，術(shù)后不注射尿激酶，B-D組為尿激酶干預(yù)組，其中B組用尿激酶2萬U+生理鹽水5ml灌注，2次/d；C組用尿激酶5萬U+生理鹽水5ml灌注，2次/d；D組用尿激酶10萬U+生理鹽水5ml灌注，2次/d。經(jīng)引流管注入尿激酶后均夾閉引流管2h后開放引流，開管后均有陳舊淡血性液流出。術(shù)后第3d復(fù)查頭部CT了解引流效果，待血腫大部分消失、引流量24 h小于5 m l、硬膜下腔明顯減小即可拔除引流管，置管時(shí)間一般不超過5～7 d[2]。

1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1術(shù)后血腫殘留率 根據(jù)復(fù)查頭顱CT顯示，將血腫腔消失情況分為：基本消失（無明顯血腫腔存在，腦基本復(fù)位），明顯縮小（血腫腔縮小>1/2，腦復(fù)位良好），縮小（血腫腔縮小<1/2，腦復(fù)位一般），無縮小（血腫腔無變化，腦無復(fù)位）。血腫腔密度均由高密度、混雜密度變?yōu)榈兔芏缺憩F(xiàn)[3]。

1.3.2患者功能恢復(fù)情況主要包括GCS、頭痛頭暈緩解程度及肢體肌力評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)三種[4]。①GCS評分標(biāo)準(zhǔn)：？訩輕度昏迷：13～14分；？訪中度昏迷：9～12分；？訫重度昏迷：3～8分。分值越低，癥狀越嚴(yán)重。②頭痛頭暈緩解程度評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：？訩完全緩解：無任何頭暈及頭痛癥狀，計(jì)0分；？訪明顯緩解：輕微頭暈頭痛，時(shí)作時(shí)止，不影響正常生活及工作，計(jì)1分；？訫稍緩解：頭痛頭暈比較嚴(yán)重，對正常生活及工作開始產(chǎn)生影響，計(jì)2分；？訬無改善：頭痛頭暈非常嚴(yán)重，無法正常生活及工作，需臥床休息，計(jì)3分。分值越高，則表明頭痛頭昏癥狀越嚴(yán)重。③肢體肌力評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：？訩0分：正常；？訪1分：輕度無力，相當(dāng)于正常肌力的25%；？訫2分：中度無力，相當(dāng)于正常肌力的50%；？訬3分：重度無力，相當(dāng)于正常肌力的75%；？設(shè)4分：無法完成相應(yīng)動(dòng)作。分值越高，肢體肌力狀況越差。

1.4觀察指標(biāo) 比較四組臨床療效、功能恢復(fù)情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，計(jì)量及計(jì)數(shù)資料分別采用t及 檢驗(yàn)，P<0.05表示組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 4組臨床療效對比 B、C、D組術(shù)后血腫殘留率、引流天數(shù)及復(fù)發(fā)率均顯著小于A組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

注：與A組比較，*P<0.05.

2.2 四組患者功能恢復(fù)情況對比B、C、D三組治療后GCS、頭痛頭暈評分及肢體肌力評分與A組治療后差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且C組與B、D兩組上述評分差異也均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與A組治療后比較，△P<0.05；與B、D組比較，$P<0.05.

3討論

慢性硬膜下血腫在臨床較為常見。目前其主要采用外科手術(shù)治療，主要有鉆單孔引流術(shù)、鉆雙孔沖洗引流術(shù)及開顱血腫清除術(shù)，開顱血腫清除術(shù)主要適用于包膜肥厚或鈣化的慢性硬膜下血腫，此類病例極為少見。鉆孔引流術(shù)目前主要問題是術(shù)后血腫殘留，術(shù)后復(fù)發(fā)。其主要原因與血腫包膜內(nèi)殘留血凝塊及纖維蛋白沉積有關(guān)[5]。

尿激酶是一種纖溶酶原激活物，也是外源性非特異纖溶酶的直接激活劑，有較強(qiáng)的溶解血腫作用，還可清除抑制因子對纖溶酶的抑制作用，具有無抗原性、不良反應(yīng)小、可反復(fù)應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn)，而尿激酶在血流中可被血漿-巨球蛋白抑制活性，因此局部用藥更有優(yōu)越性、效果更佳。尿激酶激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使血凝塊中的纖維蛋白降解是酶促反應(yīng)，反應(yīng)速度與酶及其底物濃度有關(guān)，因此應(yīng)保持尿激酶的一定濃度以使酶促反應(yīng)速度盡量達(dá)到最快[6]。術(shù)后可以通過血腫腔內(nèi)注入尿激酶溶解凝血塊及纖維蛋白，同時(shí)把阻塞引流管孔的沉積物進(jìn)行溶解，保持引流管通暢，是提高血腫清除率的關(guān)鍵，同時(shí)慢性硬膜下血腫具有增生的包膜，注射的尿激酶會(huì)被限制在血腫腔內(nèi)，可以將血腫腔內(nèi)的纖維蛋白酶原直接轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶解酶，使纖維蛋白降解及血塊溶解。尿激酶輔助鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫是安全有效的，能改善引流效果、縮短引流時(shí)間，同時(shí)能減少血腫的復(fù)發(fā)。我們通過術(shù)后2d加用尿激酶沖洗，有效解決了血腫殘余問題。其作用機(jī)理如下：尿激酶是泌尿系統(tǒng)上皮細(xì)胞分泌的一種纖維蛋白水解酶，可直接液化纖溶酶原為纖溶酶，纖溶酶能使血栓的纖溶蛋白水解，溶解血栓。具有無抗原性，副作用少等優(yōu)點(diǎn)。尿激酶在血液中可被巨球蛋白抑制而失活。本研究結(jié)果顯示：B、C、D三組治療后GCS、頭痛頭暈評分及肢體肌力評分與A組治療后差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且C組與B、D兩組上述評分差異也均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，單孔引流聯(lián)合尿激酶治療慢性硬膜下血腫療效顯著，給藥劑量以5萬U時(shí)療效最佳。

參考文獻(xiàn)：

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