經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管護(hù)理及其影響因素研究

摘要：目的 探討經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管護(hù)理及其影響因素。方法 通過制定、實(shí)施、不斷規(guī)范安全置管管理制度，控制經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管、維護(hù)及并發(fā)癥的預(yù)防、處理的整個(gè)流程，真正達(dá)到安全使用經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管。結(jié)果 經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管相對(duì)于傳統(tǒng)的中心靜脈導(dǎo)管而言，是一種安全、性價(jià)比高、并發(fā)癥發(fā)生率低的中心靜脈通路。結(jié)論 經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管為患者提供了安全、方便的治療途徑，對(duì)保證化療計(jì)劃的順利進(jìn)行起到了積極作用。

關(guān)鍵詞：外周靜脈穿刺；護(hù)理

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管是指由外周靜脈（貴要靜脈、肘芷中靜脈、頭靜脈）置管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的方法[1]。目前因經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)具有創(chuàng)傷小、留置時(shí)間長（可達(dá)1年）、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而在國內(nèi)外臨床被廣泛應(yīng)用[2]，而且是唯一一項(xiàng)可以由護(hù)理人員獨(dú)立操作的中心靜脈置管術(shù)。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管是中心靜脈導(dǎo)管，屬于中長期植入物。患者可以帶管回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，并需長期維護(hù)，對(duì)它的正確維護(hù)與管理需要各級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員共同參與。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管導(dǎo)管為患者提供了安全、方便的治療途徑，對(duì)保證化療計(jì)劃的順利進(jìn)行起到了積極作用。通過制定、實(shí)施、不斷規(guī)范安全置管管理制度，控制經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管、維護(hù)及并發(fā)癥的預(yù)防、處理的整個(gè)流程，真正達(dá)到了安全使用經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管導(dǎo)管的目的。本文結(jié)合本院急診科在開展該技術(shù)過程的實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，總結(jié)了經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管置管術(shù)操作要點(diǎn)并探討如何規(guī)范化安全管理。

1經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管應(yīng)用的操作要點(diǎn)

1.1用于引流 由于經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管具有柔軟、彈性好、不易打折、對(duì)組織及臟器刺激性小等特點(diǎn)，臨床上可將其用于各種積液的引流。經(jīng)髂前上棘與臍連線外1/3處作為穿刺點(diǎn)，置入導(dǎo)管約10 cm，在導(dǎo)管末端連接引流袋可用丁晚期惡性腫瘤腹水的引流；經(jīng)胸透或B超體表定位，在腋巾線第6～7肋間或肩胛下角線第8～9肋問作為穿刺點(diǎn)，置入導(dǎo)管10～15 cm，導(dǎo)管末端連接肝素帽及引流袋或負(fù)壓吸引球，形成一套封閉的引流系統(tǒng)，可用于惡性胸腔積液的引流；經(jīng)B超定位，穿刺針滑肋間隙上緣順B超探頭方向進(jìn)針，置入導(dǎo)管約10 cm，導(dǎo)管末端連接三通閥和引流袋可用于大囂心包積液的引流。

1.2用于采血 靜脈血標(biāo)本的采集常采用靜脈穿刺的方法，會(huì)給患者造成不同程度的痛苦。利用經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管輸液并多次采血，具有成功率高、患者無痛苦、可反復(fù)采集及不會(huì)增加導(dǎo)管堵塞與感染等并發(fā)癥的優(yōu)勢。采集前應(yīng)抽取2 mL血液棄去，采集后應(yīng)更換導(dǎo)管末端接頭，并用20 mL生理鹽水沖管。

1.3用于測量中心靜脈壓 經(jīng)肘部血管穿刺置入經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管測量中心靜脈壓較鎖骨下穿刺置管簡單、安全、方便且操作起束容易，患者痛苦小，無須在手術(shù)室進(jìn)行。具體方法是：置管成功后在導(dǎo)管末端接1個(gè)三通管，三通管再分別連接有刻度的玻璃測壓管和一路輸液管。測壓時(shí)使輸液管和測壓管相通，將液體充滿測壓管，然后夾緊輸液管而使靜脈導(dǎo)管與玻璃測壓管相通，觀察測壓管內(nèi)液體下降到一定水平，即可測得中心靜脈的壓力。

2經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管穿刺靜脈的選擇及體位

根據(jù)患者病情、血管條件而選擇不同的穿刺靜脈與體位，是提高穿刺成功率防止導(dǎo)管異位的關(guān)鍵所在[3]。

2.1肘部靜脈及體位 肘部靜脈包括貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈。貴要靜脈管徑粗、解剖結(jié)構(gòu)直、位置較深，常為首選。肘正中靜脈為次選。頭靜脈較表淺、前粗后細(xì)、靜脈瓣相對(duì)較多、進(jìn)入腋靜脈處形成20°角，故易發(fā)生送管困難或?qū)Ч墚愇弧Ｓ捎谟冶垤o脈匯入上腔靜脈的路徑較左臂短，且右臂活動(dòng)較多，可減少靜脈血栓的形成，故首選右臂靜脈。

2.2頸部靜脈及體位 包括頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈及鎖骨下靜脈。我院30例鎖骨上靜脈和10例頸內(nèi)靜脈置人經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管，成功率分別為98%和100%，無1例感染。由于頸部靜脈特殊的解剖結(jié)構(gòu)，暴露欠佳，有傷及大動(dòng)脈、神經(jīng)其至引起血?dú)庑氐炔l(fā)癥的可能，故不作首選。體位：患者平臥，在兩肩胛間下墊一小枕，讓頸郎過伸并頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

2.3股靜脈及體位 該方法適用于因病情不易行上肢輸液或人而積燒傷尤其他血管選擇的患者。穿刺點(diǎn)選在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5 cm處。此處由于暴露差，影響患者活動(dòng)，不易于護(hù)理，易引起靜脈血栓及感染，故少選。體位：穿刺側(cè)大腿外展，呈屈髖位。

3經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管技能的重點(diǎn)環(huán)節(jié)安全管理管理措施：

制定規(guī)范的導(dǎo)管維護(hù)操作流程遵循美國靜脈輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管維護(hù)指南[4]，制定經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管置管后維護(hù)技能的各種相關(guān)的操作制度和操作規(guī)程，對(duì)各種操作步驟作了具體的規(guī)定。規(guī)范和細(xì)化了評(píng)估、告知、置管、日常維護(hù)、并發(fā)癥觀察與處置等流程，裝訂成冊(cè)，使之制度化，并不斷總結(jié)、修訂與完善，保證患者在經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管使用期間的安全管理。做到病區(qū)內(nèi)每一位護(hù)士手上一冊(cè)。

參考文獻(xiàn)：

[1]戴曉霞，趙浩亮.護(hù)理科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：474-475.

[2]鄭娟，朱文文，馬國林，等.腫瘤患者經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管后并發(fā)靜脈血栓的護(hù)理[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2010，36（6）：347.

[3]吳云蓉.經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)的操作要點(diǎn)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，31（5）：1218-1219.

[4]楊帆，劉倩倩.經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)的安全管理分析[J].青島護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，29（7）：1635-1636.

編輯/張燕