急性間質性腎炎一例及文獻復習

摘要：目的 探討急性間質性腎炎（AIN）的病因、臨床特點、病理、診療方法及預后。方法 報道急性間質性腎炎1例，結合文獻復習討論。患者女，59歲，因泡沫尿2月余入院，蛋白尿、腎功能衰竭。結果 患者行腎穿刺活檢，病理報告：急性間質性腎炎。予糖皮質激素治療，蛋白尿減少、腎功能恢復。結論 行腎活檢確診AIN，早期治療，預后好。

關鍵詞：急性間質性腎炎；急性腎損傷；腎活檢；病理

急性間質性腎炎（acute interstitial nephritis，AIN）亦稱急性腎小管間質性腎炎（acute tubulointerstitial nephritis，ATIN），是由多種病因引起、臨床表現為急性腎衰竭、病理以腎間質的炎性細胞浸潤、腎小管呈不同程度變性為基本特征的一組臨床病理綜合征，通常腎小球、腎血管不受累或受累相對輕微[1-2]。早期診斷和救治，對患者的預后會產生重要的影響。我科收治1例59歲女性患者，經腎活檢病理明確診斷AIN，予糖皮質激素治療，患者恢復良好。現復習相關文獻，結合本例探討AIN的病因、臨床及病理特點、診斷、治療、預后，以提高該病的診療水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者女，59歲，因發現泡沫尿2月余入院。既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛病史5年，平素口服阿司匹林腸溶片、普羅布考片、苯磺酸氨氯地平片等藥物，已停藥2w。無其他特殊病史。患者于入院前2月余無明顯誘因發現泡沫尿，無發熱、尿頻、尿急、尿痛、咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐不適，無尿色及尿量異常改變。查尿蛋白+、尿糖+、血尿素氮9.98mmol/L、血肌酐106.7umol/L，輾轉多家醫院治療無果，期間曾應用頭孢類抗生素，復查血肌酐升至234umol/L，來我院就診。入院查體：T 36.2℃、P 87次/min R 21次/min Bp147/85mmHg。患者顏面部無明顯水腫，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚、粘膜無黃染，未見皮下出血點及瘀斑。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心音有力，律齊，心界不大，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙側腎區叩擊痛（-），雙下肢水腫（-）。入院后血常規示血紅蛋白89g/L，血小板、白細胞、白細胞分類正常，尿蛋白定量0.72g/24h，腎功能示尿素氮11.75mmol/L、肌酐275.8umol/L、尿酸147.1umol/L，出凝血時間正常，泌尿系B超提示雙側腎臟大小正常，皮質回聲可，右腎囊腫。患者于我院行腎穿刺活檢術，病理結果顯示急性間質性腎炎。

1.2方法 患者腎穿刺活檢病理回報后予中等量糖皮質激素甲潑尼龍片（美卓樂）32mg口服，1次/d。

2 結果

本例患者的臨床結果：病理診斷急性間質性腎炎。免疫組化及特殊染色：C4d、免疫球蛋白輕鏈、HBsAg、HBcAg均陰性，剛果紅染色陰性。免疫熒光IgG、IgA、IgM、C1q、C3、C4、Fib陰性。患者腎穿刺活檢后無并發癥出現，應用糖皮質激素治療，腎活檢后14d出院。出院后患者于我科復查，一般情況良好，腎功能逐漸好轉，尿蛋白逐漸減少（見表1）。

3 討論

間質性腎炎是由多種病因引起的一組臨床病理綜合征，臨床主要表現為腎功能不全，病理主要累及腎間質和腎小管，不伴或僅伴有輕微的原發性腎小球或腎血管損傷。臨床上根據發病的急、慢程度和病理改變不同將其分為急性和慢性。AIN是急性腎損傷（AKI）的常見病因[3-4]，也是許多患者在慢性腎臟病基礎上發生急性腎衰竭的主要原因之一[1，5-6]。對于該病的早期診斷、早期治療，可改善預后[5]。

3.1病因臨床發現AIN的病因多種多樣，藥物和感染是最常見的原因，原因不明的特發性AIN亦不少見。此外還有理化因素、代謝因素、血液系統疾病、自身免疫性疾病、尿路梗阻、腎移植等[7]。如將AIN的主要病因分為藥物相關性、感染相關性、特發性、全身系統性疾病4大類。藥物（抗生素、NSAIDs、其他）相關性AIN發生率>75%，感染（細菌、病毒、其他）相關性可達10%，原因不明的特發性（抗腎小管基底膜抗體）AIN占10%，間質性腎炎葡萄膜炎綜合征（TINU）占4%，此外是全身系統性疾病（結節病、SLE、SS等）所致AIN[8-9]。近年來，隨著社會老齡化的進展，隨著個體疾病復雜化，用藥的多樣性，有學者報道藥物所致腎損害可達90%[9]。而AIN發病率的升高，亦主要取決于藥物相關性AIN發病率的不斷升高[6]，這也將為臨床醫師在實踐過程提出一大挑戰[10]。本例患者有藥物應用史，不能除外藥物相關性腎損傷可能，但種類較多，且停藥后未遏制腎損傷進展，原因并不明確，需腎活檢明確診斷。

3.2臨床表現及診斷AIN臨床表現缺乏特異性。常表現為迅速發生的少尿型或非少尿型急性腎損傷、腰痛、乏力、低熱、皮疹等。實驗室檢查可見輕至中度蛋白尿、無菌性白細胞尿、腎性糖尿、血尿、輕度貧血、ESR增快、CRP升高、嗜酸性粒細胞增多、總IgE升高等。少數可見抗腎小管基底膜抗體、循環免疫復合物或其他自身免疫病相關抗體。少數亦可出現腎小管酸中毒或fanconi綜合征等[1，8-9，11-12]。

AIN尚無統一的診斷標準。詳細的病史采集及體格檢查、血清學及尿液的實驗室檢查，以及超聲及CT對腎臟結構的評估，可以協助我們對AIN進行診斷[10]。而FDG-PET掃描技術的問世，為我們提供了一個協助診斷AIN的工具[13]。盡管如此，大多數仍不能得到明確診斷。

腎穿刺活檢病理檢查是診斷AIN的金標準。AIN病理以腎間質水腫、腎間質的炎性細胞浸潤、腎小管呈不同程度變性為基本特征。本患者表現為急性腎損傷、輕度貧血、輕中度蛋白尿、腎性糖尿。腎活檢病理明確診斷為AIN[1，9-10]，且藥物相關性可能性大，但患者用藥種類較多，不能明確導致AIN的具體藥物。

3.3治療AIN患者在治療上應首先去除病因。并針對急性腎損傷及其并發癥給予非透析治療措施或透析治療，力求改善癥狀并減少并發癥，改善腎功能。

部分藥物相關性及感染相關性AIN在去除誘因后腎功能不能得到顯著改善，是否需應用糖皮質激素以及應用激素時機和劑量，目前尚無定論[5，9]，需進一步大樣本RCT研究。

有學者表明[9，14，15]，早期開始應用中小劑量糖皮質激素有助于腎功能改善、縮短病程，建議于病理明確診斷后應用激素治療較為恰當[14]。本例患者于2013年10月21日病理明確診斷后應用中等量激素治療，4d后腎功能即開始好轉。

3.4.預后AIN在早期診斷明確，及時去除病因，加用糖皮質激素一般預后較好，特發性AIN相對預后較差，但較少進展至ESRD。本例患者診斷明確后應用糖皮質激素治療，腎功能迅速好轉，應用激素4w，隨訪10個月腎功能逐漸好轉，尿蛋白定量<0.3g/24h。雖然FDG-PET掃描技術可協助診斷AIN，但病理仍是明確診斷的唯一方法。對于不明原因急性腎損傷、尿檢異常患者，應盡早行腎穿刺病理活檢明確診斷。藥物相關性AIN診斷明確后，應及時去除誘因，早期應用中等劑量糖皮質激素，有利于縮短病程，改善預后。

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編輯/蘇小梅