甲狀腺癌的護(hù)理體會(huì)

1 概述

甲狀腺癌大約占所有癌癥的1%，在地方性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫流行區(qū)，甲狀腺癌特別是低分化甲狀腺癌的發(fā)病率也很高。我國(guó)上海市1960年發(fā)病率為1.02/10萬(wàn)，1972年為2.panjk/10萬(wàn)，1978年已升高對(duì)3.80/10萬(wàn)。據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)附屬中山、華山醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，兩院於1975～1985年共收治甲狀腺疾患6432例，其中甲狀腺腫瘤4363例，甲狀腺癌占435例，為甲狀腺全部腫瘤的10.1%甲狀腺癌以女性發(fā)病較多，男女之比1∶2.58，以年齡計(jì)，從兒童到老年人均可發(fā)生，但與一般癌腫好發(fā)于老年人的特點(diǎn)不同，甲狀腺癌較多發(fā)生于青壯年，其平均發(fā)病年齡為40歲左右。各種類(lèi)型的甲狀腺癌年齡分布亦異，在甲狀腺惡性腫瘤中，腺癌占絕大多數(shù)，而源自甲狀腺間質(zhì)的惡性腫瘤僅占1%。乳頭狀腺癌分布最廣，可發(fā)生于10歲以下兒童至百歲老人，濾泡狀癌多見(jiàn)于20～100歲，髓樣癌多見(jiàn)于40～80歲，未分化癌多見(jiàn)于40～90歲。

2 病因

具體確切的病因目前尚難肯定，但從流行病學(xué)調(diào)查、腫瘤實(shí)驗(yàn)性研究和臨床觀察，甲狀腺癌的發(fā)生可能與下列因素有關(guān)。

2.1遺傳因素約5～10%甲狀腺髓樣癌有明顯的家族史，而且往往合并有嗜鉻細(xì)胞瘤等閏，推測(cè)這類(lèi)癌的發(fā)生可能與染色體遺傳因素有關(guān)。

2.2碘和TSH攝碘過(guò)量或缺碘均可使甲狀腺的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。如瑞士地方性甲狀腺腫流行區(qū)的甲狀腺癌發(fā)病率為2ermil；較柏林等非流行高出20倍。相反，高碘飲食也易誘發(fā)甲狀腺癌，冰島和日本是攝碘量最高的國(guó)家，其甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn)率較其他國(guó)家高。這可能與TSH刺激甲狀腺增生的因素有關(guān)。實(shí)驗(yàn)證明，長(zhǎng)期的TSH刺激能促使甲狀腺增生，形成結(jié)節(jié)和癌變。

2.3其他甲狀腺病變臨床上有甲狀腺腺癌、慢性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或某些毒性甲狀腺腫發(fā)生癌變的報(bào)道，但這些甲狀腺病變與甲狀腺癌的關(guān)系尚難肯定。以甲狀腺腺瘤為例，甲狀腺腺瘤絕大多數(shù)為濾泡型，僅2～5%為乳頭狀瘤；如甲狀腺癌由腺瘤轉(zhuǎn)變而成，則絕大多數(shù)應(yīng)為濾泡型，而實(shí)際上甲狀腺癌半數(shù)以上為服頭狀癌，推測(cè)甲狀腺腺瘤癌變的發(fā)生率也是很小的。

2.4放射性損傷用X線照射實(shí)驗(yàn)鼠的甲狀腺，能促使動(dòng)物發(fā)生甲狀腺癌。實(shí)驗(yàn)證明131Ⅰ能使甲狀腺細(xì)胞的代謝發(fā)生變化，細(xì)胞核變形，甲狀腺素的合成大為減少。可見(jiàn)放射線一方面引起甲狀腺細(xì)胞的異常分裂，導(dǎo)致癌變；另一方面使甲狀腺破壞而不能產(chǎn)生內(nèi)分泌素，由此引起的促甲狀腺激素（TSH）大量分泌也能促發(fā)甲狀腺細(xì)胞癌變。

在臨床上，很多事實(shí)說(shuō)明甲狀腺的發(fā)生與放射線的作用有關(guān)。特別令人注意的是，在嬰幼期曾因胸腺腫大或淋巴腺樣增殖而接受上縱隔或頸部放射治療的兒童尤易發(fā)生甲狀腺癌，這是因?yàn)閮和蜕倌甑募?xì)胞增殖旺盛，放射線是一種附加刺激，易促發(fā)其腫瘤的形成。成人接受頸部放射治療后發(fā)生甲狀腺癌的機(jī)會(huì)則不多見(jiàn)。

3 病理

由于甲狀腺癌有多種不同的病理類(lèi)型和生物學(xué)特性，其臨床表現(xiàn)也因此各不相同。它可與多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)同時(shí)存在，多數(shù)無(wú)癥狀，偶發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)有一結(jié)節(jié)或腫塊，有的腫塊已存在多年而在近期才迅速增大或發(fā)生轉(zhuǎn)移。有的患者長(zhǎng)期來(lái)無(wú)不適主拆，到后期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理性骨折、聲音嘶啞、呼吸障礙、吞咽困難甚至Horner綜合征才引起注意。局部體征也不盡相同，有呈甲狀腺不對(duì)稱(chēng)結(jié)節(jié)或腫塊，腫塊或在腺體內(nèi)，隨吞咽而上下活動(dòng)。

3.1乳頭狀腺癌是甲狀腺癌中最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占70%。大小不一。一般分化良好，惡性程度低。癌組織脆軟易碎，色暗紅；但老年患者的乳頭壯癌一般較堅(jiān)硬而蒼白。乳頭狀癌的中心常有囊性變，囊內(nèi)充滿血性液。有時(shí)癌組織可發(fā)生鈣化，切面呈砂粒樣。上述囊性變和鈣化與癌腫的惡性程度與預(yù)后無(wú)關(guān)。顯微鏡下見(jiàn)到癌瘤由柱狀上皮乳頭狀突起組成，有時(shí)可混有濾泡樣結(jié)構(gòu)，甚至發(fā)現(xiàn)乳頭狀向?yàn)V泡樣變異的情況。乳頭狀腺癌葉有完整的包膜，到后期同樣可以穿破包膜而侵及周?chē)M織，播用途徑主要是淋巴道，一般以頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)，約在80%的兒童和2%的成年患者可捫及淋巴結(jié)，其次是血液肺或骨。

3.2濾泡狀腺癌較乳頭狀腺癌少見(jiàn)，約占甲狀腺癌的20%，居第二位，其患者的平均年齡較乳頭狀癌者大。癌腫柔軟，具彈性，或橡皮樣，呈圓形、橢圓形或分葉結(jié)節(jié)形。切面呈紅褐色，可見(jiàn)纖維化、鈣化、出血及壞死灶。分化良好的濾泡狀腺癌在鏡下可見(jiàn)與正常甲狀腺相似的組織結(jié)構(gòu)，但有包膜、血管和淋巴管受侵襲的現(xiàn)象；分化差的濾泡狀腺癌則見(jiàn)不規(guī)則結(jié)構(gòu)，細(xì)胞密集成團(tuán)狀或條索狀，很少形成濾泡。播散途徑雖可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，但主要是通過(guò)血液轉(zhuǎn)移到肺、骨和肝。有些濾泡狀腺癌可在手術(shù)切除后相隔很長(zhǎng)時(shí)間才見(jiàn)復(fù)發(fā)，但其預(yù)后不及乳頭狀腺癌好。

3.3甲狀腺髓樣癌占甲狀腺癌的2～5%。此病由Hazard于1959年首先描述，具有分泌甲狀腺降鈣素以及伴發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤和甲狀腺腺增生（Ⅱ型多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腫瘤，MENⅡ）的特點(diǎn)。髓樣癌源自甲狀腺胚胎的鰓后體（ultimobranchial body），從濾泡旁明亮細(xì)胞（C細(xì)胞）轉(zhuǎn)變而來(lái)。濾泡旁細(xì)胞是來(lái)源于神經(jīng)嵴的內(nèi)分泌細(xì)胞，這些內(nèi)分泌細(xì)胞具有一種共同的功能，即能攝取5-羥色胺和多巴胺等前體，并經(jīng)其中的脫羧酶予以脫羧，所以也稱(chēng)為胺前體攝取脫羧細(xì)胞（amine precursor uptake and decarboxylation），簡(jiǎn)稱(chēng)APUD細(xì)胞。腫瘤多為單發(fā)結(jié)節(jié)，偶有多發(fā)，質(zhì)硬而固定，有淀粉樣沉積，很少攝取放射性碘。癌細(xì)胞形態(tài)主要由多邊形和梭形細(xì)胞組成，排列多樣化。

3.4甲狀腺未分化癌占甲狀腺癌的5%，主要發(fā)生于中年以上患者，男性多見(jiàn)。腫塊質(zhì)硬而不規(guī)則，固定，生長(zhǎng)迅速，很快彌漫累及甲狀腺，一般在短期內(nèi)就可浸潤(rùn)氣管、肌肉、神經(jīng)和血管，引起吞咽和呼吸困難。腫瘤局部可有觸痛。顯微鏡下見(jiàn)癌組織主要由分化不良的上皮細(xì)胞組成，細(xì)胞呈多形性，常見(jiàn)核分裂相。頸部可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，也有肺轉(zhuǎn)移。該病預(yù)后差，對(duì)放射性碘治療無(wú)效，外照射僅控制局部癥狀。

2.1護(hù)理體會(huì)

應(yīng)及時(shí)采取外科手術(shù)治療，我們通過(guò)多年來(lái)對(duì)甲狀腺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理。深深的體會(huì)到良好，有效的護(hù)理方法。能夠改進(jìn)和提高甲狀腺癌患者我院于2009年3月～2014年12月共收治甲狀腺癌68例。均采用手術(shù)治療。其中伴有高血壓6例。糖尿病3例。年齡20～70歲。其中男28例。女40例。經(jīng)良好，有效的護(hù)理，并發(fā)癥少。患者順利康復(fù)出院。

4 護(hù)理

4.1術(shù)前護(hù)理 在各項(xiàng)生命體征指標(biāo)平穩(wěn)的情況下，方可進(jìn)手術(shù)前準(zhǔn)備。心理護(hù)理患者因社會(huì)，文化、經(jīng)濟(jì)等原因，住院后往往產(chǎn)生焦慮情緒和恐懼不安心理。加之手術(shù)部位的暴露，患者擔(dān)心術(shù)后留下有首瘢痕，并對(duì)手術(shù)效果存在疑慮，因此手術(shù)心理護(hù)理顯得尤為重要。護(hù)理人員向患者耐心細(xì)致的講解甲狀腺癌的發(fā)生，發(fā)展，手術(shù)治療等相關(guān)知識(shí)以及并發(fā)癥的預(yù)防，使患者對(duì)手術(shù)治療有充分的、正確的認(rèn)識(shí)。達(dá)到最佳的心理狀態(tài)。對(duì)于緊張過(guò)度或者失眠的患者可適量充分休息。通過(guò)良好的職業(yè)護(hù)理語(yǔ)言消除對(duì)其手術(shù)的恐懼心理。

4.2術(shù)后護(hù)理 環(huán)境護(hù)理病房?jī)?nèi)應(yīng)保持光線柔和。安靜而整潔。為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的作息環(huán)境。體位患者手術(shù)回病房[1]后應(yīng)取去枕平臥位，頭側(cè)向一側(cè)，待患者麻醉清醒后采取半臥位。應(yīng)保持呼吸道通暢，以利于患者呼吸和吞咽。痰液易于咳出還可以預(yù)防肺炎及肺不張的發(fā)生[2]，同時(shí)也有利于切口內(nèi)積液，積血的引流。手術(shù)切口滲血的預(yù)防，在患者頸部可采用放置冰袋或沙袋壓迫切口的方法。時(shí)間為4～6h，以減少術(shù)后切口滲血。水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)后并發(fā)癥出血的觀察嚴(yán)密觀察休息敷料是不是干枯，觀察引流情況。

參考文獻(xiàn)：

[1]羅艷美.甲狀腺癌的圍手術(shù)期護(hù)理指導(dǎo)分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2013：7.

[2]楊梅.甲狀腺癌患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2013，22：12.

編輯/蘇小梅