在基層醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)微創(chuàng)治療的體會(huì)（附132例報(bào)告）

摘要：目的 基層醫(yī)院安全開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)需要重視的幾個(gè)問(wèn)題及基層醫(yī)院術(shù)后膽漏的防治。方法 總結(jié)2012年8月～2014年5月共行腹腔鏡膽囊切除術(shù)132例。結(jié)果 126例腹腔鏡完成膽囊切除術(shù)，6例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)；94例術(shù)后膽囊三角放置腹腔引流管。1例術(shù)后發(fā)生膽漏。結(jié)論 開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)之前建立腹腔鏡微創(chuàng)治療小組定員到上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)、逐步、有計(jì)劃的培訓(xùn)是基層醫(yī)院順利開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)的保證；嚴(yán)格掌握腹腔鏡膽囊手術(shù)適應(yīng)癥；術(shù)中辯清“三管”關(guān)系，是基層醫(yī)院安全開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵；術(shù)后膽囊三角常規(guī)放置腹腔引流管，可以早期發(fā)現(xiàn)膽漏或出血，而及時(shí)、正確的處理則更為重要。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；基層醫(yī)院；膽漏

微創(chuàng)外科治療是今后醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，以腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）為基礎(chǔ)的微創(chuàng)治療因具有創(chuàng)傷小，痛苦輕、恢復(fù)快、美容、美體等優(yōu)點(diǎn)，深受廣大醫(yī)務(wù)人員及患者歡迎，已成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前腹腔鏡微創(chuàng)治療膽囊良性疾病在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展，我院2012年8月～2014年5月共行腹腔鏡膽囊切除術(shù)132例，現(xiàn)將我們的治療體會(huì)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例132例（男43例，女89例），年齡26～68歲，平均48.9歲。132例均有不同程度右上腹、上腹部疼痛；患者均無(wú)黃疸、上腹部手術(shù)史。B超：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎110例，膽囊腫大、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急性發(fā)作7例，膽囊息肉15例。均無(wú)總膽管擴(kuò)張，肝功能均正常，均無(wú)高血壓病、糖尿病、肺部疾病，血氧飽和度均正常，均擇期行LC。

1.2方法 全部采用全身麻醉下行LC。常規(guī)采取3孔氣腹法，2例因術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血而改4孔法。

2 結(jié)果

LC完成126例，6例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽囊切除術(shù)，94例術(shù)后膽囊三角放置腹腔引流管，1例術(shù)后發(fā)生膽漏，住院期間膽漏30～80ml/d，帶管出院，26d后膽漏減少至每天少于2ml，拔除腹腔引流管后無(wú)不適，病情治愈。平均住院9.67d。

3 討論

基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備差，規(guī)模小、科室設(shè)置不全。缺乏高水平外科專業(yè)醫(yī)生，無(wú)有經(jīng)驗(yàn)的腔鏡外科醫(yī)生。LC手術(shù)存在一定并發(fā)癥：如損傷肝外膽管、胃、十二指腸和皮下氣腫、高碳酸血癥等，而預(yù)防肝外膽管及相鄰器官損傷是當(dāng)務(wù)之急，在基層醫(yī)院要安全開(kāi)展LC手術(shù)，作者認(rèn)為需要重視以下幾個(gè)問(wèn)題：

3.1定員，建立腹腔鏡微創(chuàng)治療小組，制定學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃 ①選擇責(zé)任心強(qiáng)，具備開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的熟練技術(shù)及隨機(jī)應(yīng)變緊急處理醫(yī)療意外的經(jīng)驗(yàn)外，還應(yīng)熟知肝門(mén)區(qū)解剖及各種變異。一般有2～4人，并選派1～2名醫(yī)師到腔鏡技術(shù)成熟的上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，在上級(jí)醫(yī)院能獨(dú)立完成LC；②腹腔鏡設(shè)備購(gòu)進(jìn)后，組織小組成員和麻醉科學(xué)習(xí)，熟悉設(shè)備的安裝、性能，可以在自制的練習(xí)箱中練習(xí)器械的操作及各成員間的配合，先用腹腔鏡器械撿大米、綠豆等練習(xí)，必要時(shí)進(jìn)行鏡下縫合技術(shù)的練習(xí)，形成準(zhǔn)確的定位感；再?gòu)氖袌?chǎng)上買回有膽囊的豬肝模擬腹腔環(huán)境下切除膽囊，熟練掌握由開(kāi)腹的三維立體視覺(jué)轉(zhuǎn)為平面視角下的操作過(guò)程。

3.2嚴(yán)格掌握LC的適應(yīng)證，篩選患者 一般選擇單純結(jié)石性膽囊炎，膽囊息肉大于9㎜，膽囊無(wú)腫大，膽囊壁不厚，膽囊無(wú)萎縮，肝、心、肺功能正常，凝血功能正常的患者。術(shù)中明確辨認(rèn)膽囊管、膽總管、膽囊動(dòng)脈、右肝管的解剖關(guān)系，解剖膽囊三角時(shí)最好從膽囊頸部脂肪開(kāi)始的“高位原則”操作，時(shí)刻牢記”寧傷膽囊，勿傷膽管”的操作原則分離膽囊床，牽拉膽囊的力量要適中，避免肝臟的出血影響手術(shù)操作，膽囊管夾閉時(shí)要注意過(guò)度的牽拉誤將膽總管夾閉，導(dǎo)致肝外膽管損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.3膽漏的診斷和處理 LC術(shù)后膽漏的常見(jiàn)原因是在手術(shù)中不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)變異的迷走膽管；術(shù)中高頻電刀及電力作用不當(dāng)，靠肝外膽管切除時(shí)致肝外膽管損傷；膽囊動(dòng)脈出血時(shí)盲目鉗夾，將膽囊動(dòng)脈連同右肝管夾閉致右肝管壞死；術(shù)中破壞肝臟表面的筋膜組織，使肝臟無(wú)完整的膽囊床保護(hù)致毛細(xì)膽管或變異的迷走膽管發(fā)生遲發(fā)性膽漏。因而，在基層醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)建議初期常規(guī)留置膽囊三角區(qū)腹腔引流管，以便及早發(fā)現(xiàn)膽漏的發(fā)生，根據(jù)膽汁每日引流量決定進(jìn)一步的治療方案。本組病例中發(fā)生的1例膽漏患者，每日膽汁引流量少于100ml，多考慮迷走膽管膽漏，給予保持引流管通暢，囑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，通過(guò)炎癥粘連而閉合了迷走膽管膽漏。對(duì)于未放置腹腔引流管者，術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹、黃疸、發(fā)熱、腹膜刺激癥者，要高度警惕膽漏的發(fā)生，盡早轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，并將術(shù)中情況與上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師有效溝通。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽漏者，作者認(rèn)為：如變異的膽管直徑小于3㎜者可以直接生物夾兩端夾閉；如發(fā)現(xiàn)膽總管損傷，應(yīng)毫不猶豫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽囊切除、膽總管切開(kāi)引流，膽總管內(nèi)留置合適的支撐管，避免吻合后膽總管狹窄（最好開(kāi)展LC前準(zhǔn)備好8#、10#、12#T管，如無(wú)合適的T管，可用小兒胃管作支撐，用4～5個(gè)0可吸收線與膽總管一起縫合，穿過(guò)腹壁固定于腹部皮膚，外引流口處7#絲線再次有效固定膽總管支撐管，一般留置3～6月，膽道造影證實(shí)無(wú)膽漏，膽管通暢后拔除。膽囊三角區(qū)仍需留置腹腔引流管作有效引流）。當(dāng)然，如上級(jí)醫(yī)院較近，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院高水平的專業(yè)醫(yī)生處理更為妥當(dāng)。

當(dāng)前LC技術(shù)水平已成熟，但仍無(wú)法完全避免LC術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，而基層醫(yī)院發(fā)生后進(jìn)一步處理的能力薄弱，因而，基層醫(yī)院開(kāi)展LC一定遵循、并完成腹腔鏡“學(xué)習(xí)曲線”，在做LC術(shù)前完善各種檢查，掌握好適應(yīng)癥，手術(shù)時(shí)嚴(yán)守操作原則，細(xì)心操作，才能減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重，“三管”關(guān)系難以明確、大出血或膽漏者，要果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，一定樹(shù)立中轉(zhuǎn)開(kāi)腹不是手術(shù)的失敗，而是首選方案向次選方案改變的觀念。開(kāi)展LC初期，術(shù)后最好留置腹腔引流管，可以早期發(fā)現(xiàn)膽漏或出血，而及時(shí)、正確的處理則更為重要，可以避免給患者帶來(lái)巨大的痛苦和生活質(zhì)量的下降。作為醫(yī)務(wù)人員，一定隨時(shí)加強(qiáng)責(zé)任感，按每一例手術(shù)都是第一例來(lái)要求自己，謹(jǐn)慎從事，避免引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故。編輯/蘇小梅