手術加支具輔助功能練習治療指深屈肌腱Ⅰ區(qū)斷裂

摘要：目的 觀察并分析手術加支具輔助功能練習治療指深屈肌腱Ⅰ區(qū)斷裂的臨床效果。方法 回顧分析2010～2013年期間指深屈肌腱Ⅰ區(qū)斷裂患者12例，均一期手術修復，術后1w開始行支具輔助功能練習，4w拆除支具，6w取出內固定物。結果 術后均獲得隨訪，時間3個月～12個月，遠側指間關節(jié)主動活動范圍平均45°，按Strickland和Glogovac評分標準評定，優(yōu)2例，良7例，可3例。結論 指深屈肌腱Ⅰ區(qū)斷裂一期手術修復，早期支具輔助下功能練習可獲得良好療效。

關鍵詞：外科手術；功能練習；指深屈肌腱；Ⅰ區(qū)

指深屈肌腱Ⅰ區(qū)是指在指淺屈肌腱止點以遠的斷裂，該區(qū)斷裂在臨床上并不罕見，包括閉合斷裂及開放斷裂，自發(fā)斷裂多為止點撕脫，又可以分為多種類型，而開放性損傷多為切割傷，常合并血管神經損傷。該部位肌腱損傷后出現手指末節(jié)屈曲肌力喪失，手指屈曲無力，功能受限。傳統(tǒng)做法為手術修復、外固定4w，然后功能練習，經常出現肌腱粘連等并發(fā)癥。我科自2010～2013年期間共收治12例該種損傷患者，采用常規(guī)手術方法后，術后1w左右即行低溫熱塑支具固定，指導功能練習，取得良好的療效。

1 資料與方法

1.1、一般資料 本組12例，男10例，女2例，年齡20～48歲，平均32歲。閉合斷裂4例，分別為拇長屈肌腱1例，中指深屈肌腱1例，環(huán)指深屈肌腱2例，均存在強力牽拉損傷病史；開放斷裂8例，其中5例電鋸割傷，3例刀割傷，包括拇長屈肌腱1例，示指深屈肌腱2例，中指深屈肌腱2例，環(huán)指深屈肌腱2例，小指深屈肌腱1例。閉合損傷在傷后4～24h內、開放損傷在傷后6h內均接受手術治療。閉合損傷4例術中發(fā)現屬于LeddyⅠ型（撕脫的肌腱回縮到手掌部）1例，Ⅱ型（撕脫的肌腱回縮到近指間關節(jié)）1例，Ⅲ型（合并止點處撕脫骨折）2例。術后1w行低溫熱塑支具彈性固定，輔助功能練習。

1.2方法 閉合損傷沿手指中末節(jié)掌側做Bruner\"Z\"形切口，開放損傷均過原創(chuàng)口，向遠近端\"Z\"形延長切口，注意保護指固有神經及血管（開放外傷需探查神經血管），顯露腱鞘及肌腱，盡量保留A4滑車，間斷切開腱鞘尋找肌腱近斷端，必要時在手指根部附加橫行切口，由于鍵鈕的存在，Ⅰ區(qū)斷裂的肌腱多能在此牽出斷端，將近斷端用3-0肌腱線做牽引，分段從鞘管內向遠端創(chuàng)口牽出，臨時固定。閉合損傷均采用細軟22號不銹鋼絲將肌腱近端做半8字縫合，如合并撕脫骨折，可用細克氏針鉆孔后一并穿出。開放損傷根據遠端肌腱長度，如斷裂部位位于遠指間關節(jié)平面以遠（一般距止點1cm以內），則用抽出鋼絲法固定，如斷裂部位位于遠側指間關節(jié)近端，則用3-0肌腱線做改良Kessler加連續(xù)縫合修復。遠端肌腱采用魚嘴樣劈開，自止點處用0.88mm克氏針向背外側鉆孔2個，如合并止點撕脫骨折，則自骨折斷面向背外側鉆孔，針頭導引鋼絲自背側穿出，在指甲背側店膠墊后將鋼絲擰緊，然后用5-0肌腱線將殘端與周圍筋膜及肌腱組織包埋縫合。

1.3術后處理 術后腕關節(jié)屈曲、掌指關節(jié)屈曲、指間關節(jié)伸直位石膏托固定，常規(guī)抗感染換藥治療。術后7d創(chuàng)口干燥，腫脹減輕，改行低溫熱塑板材支具固定，安裝牽引裝置，張力以自然狀態(tài)下剛好維持手指屈曲位為宜，每周調整限制位置（見表1），指導下主動伸指功能練習。術后2w左右可拆線。4w拆除外固定，6w拆除鋼絲。

1.4評價指標 術后3個月測量觀察手指活動度，根據Strickland和Glogovac評分標準評定。

2結果

術后切口均Ⅰ期愈合，無皮膚壞死、肌腱再次斷裂、內固定斷裂等并發(fā)癥，取出內固定物后未出現錘狀指復發(fā)情況。術后3個月測量觀察手指活動度，根據Strickland和Glogovac評分標準評定（見表2），6月復查各指未出現畸形加重現象。關節(jié)無疼痛，從事日常及體力活動無影響，患者均滿意。

3 討論

指深屈肌腱Ⅰ區(qū)斷裂有開放及閉合斷裂2種，Leddy等又將該區(qū)損傷分為四種類型：Ⅰ型：撕脫的肌腱回縮到手掌部；Ⅱ型：撕脫的肌腱回縮到近指間關節(jié)；Ⅲ型：合并止點處撕脫骨折）；Ⅳ型：Ⅲ型基礎上合并肌腱從骨片上撕脫。對該區(qū)的損傷，手術修復是確切的方法，手術方法很多[1]，包括骨錨重建法和抽出鋼絲法，也包括部分直接縫合。骨錨重建法在控制感染方面優(yōu)勢明顯[2]，但費用較高，本組病例均未采用。抽出鋼絲法的并發(fā)癥主要有：感染、疼痛、甲床損傷、指甲畸形、鋼絲斷裂、松脫等，手術操作要求技術精細，注意細節(jié)：①鋼絲盡量采用骨孔向背側穿出，可近可能恢復肌腱作用力線，在存在撕脫骨折時效果更明顯，也可避免因卡亞側方神經纖維引起術后長期疼痛不適；②鋼絲穿出點位于甲板側方，膠墊下方鋪平整油紗，鋼絲張力以剛好使肌腱貼附于骨表面為宜，這樣可以避免長時間壓迫造成甲根部皮膚壞死及甲床損傷；③鋼絲穿過近端時避免形成小于90°的折彎，可預防鍛煉過程中鋼絲斷裂。

肌腱斷裂的治療原則為復位、固定、功能練習，我們在手術后采用傷后1w開始使用動力支具輔助功能練習，獲得了良好的效果。使用動力支具練習過程中需注意以下問題：①術后早期腫脹較重，出血較多，疼痛明顯，不適宜立即進行動力功能練習，約術后1w創(chuàng)口干燥，腫脹減輕；②動力支具輔助功能練習前提是肌腱修復的質量，只有在高質量肌腱修復的前提下才能保證治療的效果，同時避免肌腱再次斷裂等并發(fā)癥的出現。抽出鋼絲法重建止點可提供牢固的張力維持，如遠端超過1cm，可行肌腱線吻合，高質量的改良Kessler加連續(xù)縫合也可提供牢固的肌腱張力，同時使肌腱外表光滑，減小結節(jié)，有利于功能練習；③A4滑車能否保留決定手指功能恢復情況。該組病例中恢復較差的2例，均是由于損傷原因為電鋸傷，A4滑車缺損，且肌腱斷端位于滑車下方，重建滑車將造成斷端嵌壓，故放棄，經過功能練習后手指屈曲范圍仍小于30°，但因獲得了穩(wěn)定有力的遠側指間關節(jié)，對日常功能影響不大。④醫(yī)患溝通在該類患者治療中十分重要，保證治療方案有效施行。

參考文獻：

[1]潘勇衛(wèi)，趙俊會，韋加寧，等.指深屈肌腱斯托行損傷附14例報告.中華手外科雜志，2002，18：91-93.

[2]姜德欣，李大為，劉遵勇，等.微型骨錨在指深屈肌腱止點重建中的應用.中華手外科雜志，2010，26：133.

編輯/王海靜