新生兒先天性乳糜胸的護理

新生兒先天性乳糜胸臨床較少見，可能是由于胎兒在子宮內胸導管發生阻塞引起的，因炎癥或牽拉等致使胸導管破裂所致[1]。常見于足月兒，男性多于女性。乳糜液丟失可造成局部、代謝和免疫3個方面的影響[2]。乳糜液漏入胸腔，造成壓迫，影響心肺功能。長期丟失乳糜液易造成機體代謝紊亂。乳糜液中大量T淋巴細胞丟失，易并發營養不良和感染。因此，對乳糜胸患兒的精心護理，準確觀察與記錄，對該病的治療與恢復極為重要。

1 病史

本組病例共4例，性別均為男，均因產前B超示“胎兒胸腔積液”行剖宮產術，發病時間其中3例為出生后不久，1例未明顯發病。體重3.7～4.1kg。臨床表現主要為呼吸困難、發紺、患側呼吸音偏低，胸部X線片及B超提示胸腔積液.胸腔穿刺或胸腔閉式引流液乳糜試驗陽性。所有患兒均行全胃腸外營養支持。1例行單次胸腔穿刺；2例經胸腔閉式引流。3例均治愈出院。住院時問17～40d。

2 護理

2.1監測生命體征，密切觀察病情變化 患兒置于輻射床內，持續心電監護和血氧飽和度監護，注意生命體征變化，密切觀察呼吸功能（呼吸頻率，幅度）、循環功能（心率，收縮壓），注意有無呼吸加速、煩躁、心率加快等休克早期癥狀。同時注意患兒面色、體溫、精神反應的變化及有無激惹性抽搐和腦性尖叫等神經系統癥狀[3]。

2.2營養支持的護理 本組病例患兒均予禁食2～4w。禁食可直接阻斷腸道吸收乳糜顆粒的來源，間接使腸道對乳糜顆粒的吸收減少，從而減少乳糜液生成量，促進破裂口愈合，是乳糜胸的首選治療[4]。禁食期間均予全胃腸外營養與支持治療。靜脈營養選用中長鏈脂肪乳。TPN輸注用蠕動泵控制液量24h勻速輸入，以保證能量和水分的供給。蠕動泵輸注過程中需注意每班檢查蠕動處輸液管有無扭轉、卡口有無卡緊。每4～6h更換蠕動處皮管位置，以防蠕動處卡口卡管時間過長，導致輸液皮管過扁影響輸液通暢。蠕動泵使用中，每班記錄班內進液量，并核對是否與泵速相符。禁食期間每8h監測血糖一次，根據血糖及時調整輸液速度。

本病其中兩例因病情嚴重，乳糜液引流量較多，予靜脈輸注白蛋白針，糾正低蛋白血癥。輸注白蛋白應單獨靜脈通路，輸注時應注意避光，輸注時間為2～4h勻速輸入。輸注過程注意巡視靜脈穿刺處是否有外滲，若有外滲注意及時處理。

2.3負壓引流管護理 本組兩例行胸腔閉式引流，護理中嚴格執行無菌操作，防止感染。注意引流管的固定。避免牽拉、脫出和打折。定時檢查引流管有無受壓、扭曲及引流瓶的密封程度。由于乳糜液凝固性較高，胸腔閉式引流時持續低負壓（0.5～1.0KPa）吸引，以確保引流管通暢。每天更換引流瓶時密切觀察引流液的顏色、性狀和量的變化，并做好記錄。如懷疑引流管堵塞時立即向醫生匯報，同時注意觀察患兒警惕氣胸的發生。本組行胸腔閉式引流的患兒均未出現引流管堵塞、氣胸及胸腔內感染。

2.4做好呼吸道管理 為減輕患兒因胸腔積液導致的呼吸困難，將床頭或輻射臺搖高30°，從而減輕積液對肺組織的壓迫，緩解呼吸困難的癥狀。同時根據呼吸困難、發紺程度及動脈血氣監測結果，調節合適的氧流量。避免長時間吸入高濃度氧氣造成氧中毒。

本組有2例入室時氣促明顯，血氣分析提示分別為：pH7.189，PO274.2mmHg，PCO243.2mmHg及pH7.061，PO265.9mmHg，PCO261.5mmHg，予人工機械通氣。人工呼吸機支持患兒，應妥善固定氣管插管，確定器官插管深度后，用刻度尺測量插管外露長度，做好記錄和交接班，每班需檢查外露長度。保持氣管導管通暢，根據患兒需要吸痰。吸痰負壓選擇60～80mmhg（0.008～0.012Mpa），每次吸痰時間不超過15s。吸痰時動作輕柔，注意觀察患兒面色，氧飽和監護示數及吸出痰液顏色。痰液粘稠者，予0.9%氯化鈉生理鹽水滴入插管0.3～0.5ml后吸引。吸痰時2人配合進行，吸痰前予氣囊加壓給氧，使氧飽和達到95%以上再進行吸引。吸痰管一次性應用。正確處理呼吸機冷凝水，冷凝器水不可倒于地上，呼吸機管道7d一換。

2.5預防感染 加強基礎護理，保持皮膚及床單位清潔，注意觀察皮膚有無破潰、糜爛、皰瘡等，及時發現并予處理。做好口腔護理、臍護理和臀護理。護理時予戴好手套襪套，將薄被卷成長條圍在患兒四周，使患兒有邊緣感及安全感?；純簯Ｗo性隔離，大量淋巴細胞和抗體丟失，使患兒免疫力下降，應與患嚴重病毒感染者隔離，分病房收治，病房消毒2次/d。嚴格執行無菌操作技術，防止交叉感染，做好手衛生管理。

3 總結

新生兒先天性乳糜胸不僅需要對癥、有效的治療，而且需要精心的綜合護理。善于觀察病情變化；注意全胃腸外營養支持及喂養護理，保護靜脈通路；保持胸腔閉式引流管的固定和通暢，嚴格執行無菌操作；預防感染和皮膚破損；加強疾病宣教。本組3例患兒均治愈出院。說明理想的綜合護理措施在新生兒先天性乳糜胸的治療中起到至關重要的作用

參考文獻：

[1]仝海霞，張玉，李國曦.新生兒乳糜胸一例的臨床特點和護理體會[J].解放軍護理雜志，2009，26（12A）：55.

[2]魏立，曹辛，董克剮.新生兒先天性乳康胸診治體會[J].中華小兒外科雜志，2009，30（5）：334-335.

[3]陳潔.1例新生兒乳糜胸的護理[J].現代護理，2002，8（5）：889.

[4]俞君，廖愛琴，項偉菊.14例新生兒先天性乳糜胸的護理[J].中華護理雜志，2011，46（5）：519.編輯/蘇小梅