磁共振擴散加權成像對于盆腔惡性腫瘤區域淋巴結侵犯的術前評估與病理對照

摘要：目的 探討DWI對于盆腔惡性腫瘤區域淋巴結侵犯的診斷價值。方法 收集手術病理證實盆腔惡性腫瘤患者114例，均于術前1w行DWI檢查，根據病理學結果，將良、惡性淋巴結的ADC值進行對照，采用t檢驗進行統計學分析。結果 在DWI序列，惡性淋巴結呈明顯高信號，惡性淋巴結平均ADC值為（0.8816±0.1217）×10-3mm2/s，良性淋巴結ADC值平均為（0.9913±0.1971）×10-3mm2/s，惡性淋巴結平均ADC值明顯小于良性淋巴結（P<0.05），兩者之間差異有統計學意義。結論 DWI可以提高淋巴結的檢出，ADC值的測定可以對盆腔惡性腫瘤區域轉移淋巴結進行鑒別。

關鍵詞：盆腔惡性腫瘤；擴散加權成像；淋巴結

磁共振擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）是20世紀90年代中期發展起來的一項新技術，是反映活體內水分子運動情況的磁共振功能成像方法，已經顯示出較高的臨床應用價值，在腫瘤淋巴結分期如應用于頸部淋巴結及乳腺淋巴結檢測在國內外有報道，但是對于盆腔惡性腫瘤區域淋巴結檢測報道較少，而且多數研究缺乏病理對照[1]。本研究以病理學結果作為金標準對照，評價DWI對盆腔惡性腫瘤區域淋巴結的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年12月～2013年5月間在我院行MRI檢查的盆腔惡性腫瘤患者114例，男性58例，女性56例，平均年齡52.3歲，所有患者在檢查前均未接受放療或化療，術前1w內均行盆腔MR掃描，均經手術病理證實，包括：直腸癌39例，宮頸癌26例，子宮內膜癌18例，前列腺癌31例。手術切取淋巴結總數642枚。

1.2方法 使用GE Signa HDxt 1.5T 超導磁共振。采用8通道相控陣線圈。所有病例均行常規平掃及DWI掃描。主要掃描參數：①DWI成像參數：TR/ TE 6000ms/65ms，矩陣128×128，FOV38cm×38cm，層厚5mm，間隔1mm，NEX=4，b=800s/mm2；②相同位置FSET2WI用于DWI的定位參考，參數如下：TR/ TE3100ms/85ms，矩陣288×192，FOV38cm×38cm，層厚5mm，間隔1mm；③矢狀位FSET2WI掃描參數：TR/ TE2650ms/85ms，矩陣256×256，FOV30cm×30cm，層厚4mm，間隔0.5mm。

1.3評判標準 MRI診斷陽性淋巴結標準：MRI顯示盆腔脂肪間隙內孤立結節影，有不規則邊緣或（和）混合性信號[2]。在DWI序列上呈高信號孤立結節影。

1.4圖像分析 應用GE medical ADW4.4工作站Functool軟件重建出ADC圖。由兩名有經驗腹盆部MRI診斷師共同確定感興趣區，并達成共識。根據系統自行生成的ADC圖記錄ADC值。DWI圖像合格標準為圖像無明顯變形，無顯著影響ADC值測量的偽影[3]。

在影像工作站對所有患者T2WI圖像進行觀察，檢出淋巴結，并同時進行彌散圖像與T2WI圖像同層重疊，調整窗寬、窗位確定淋巴結數目、大小。以盆腔脂肪間隙內或延血管分布的孤立結節影判斷為淋巴結，其短徑表示淋巴結的大小，在對照DWI序列，對于確定的的淋巴結，測量ADC值，小的淋巴結測量一個ROI，對于大的淋巴結測量3個ROI，取其平均值。

1.5統計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行統計學處理。統計學方法采用t檢驗， P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均接受磁共振掃描，并于檢查后1w內手術治療。共檢出淋巴結642個，其中良性（NO期）淋巴結395個，惡性（N1、2期）淋巴結247個。直徑<5mm淋巴結335個，占淋巴結總數52.18%；直徑<5mm良性淋巴結237個占70.74%（237/335）；直徑<5mm惡性淋巴結51個占20.64%（51/247）。計算所得惡性淋巴結ADC值平均為（0.8816±0.1217）×10-3mm2/s，良性淋巴結ADC值平均為（0.9913±0.1971）×10-3mm2/s，惡性淋巴結平均ADC值明顯小于良性淋巴結（P<0.05），兩者之間差異有統計學意義。

3 討論

DWI是依靠生物組織內水分子的運動來評估分子擴散程度的一門技術，通過顯示組織的微觀結構的灌注和擴散來評估組織結構的異常改變[4]。是一種簡單實用的磁共振功能成像技術。DWI的定量分析可以通過計算表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC值）實現，ADC值得降低代表水分子的運動機擴散降低，它與腫瘤的生長和癌變組織的侵襲性有關。在搞擴散區，DWI信號低ADC值大，在地擴散區，DWI信號高，ADC值小。

b值是用來描述MRI各成像序列對擴散運動所表現的敏感程度，即對擴散運動能力檢測的指標。MRI中水分子的擴散敏感性隨著b值增加而增加，較小的b值對水分子擴散運動檢測不敏感，而且受微血管灌注等因素影響ADC值偏高，b值>500時可基本消除血流灌注對DWI和ADC值的影響[5]。但過高則會影響圖像的信噪比和質量，目前對于盆腔惡性腫瘤DWI掃描多推薦b值為800、1000s/mm2[6-7]。本研究采用b值800s/mm2獲得了良好的圖像質量和信噪比。

盆腔常見的惡性腫瘤包括直腸癌、宮頸癌、子宮內膜癌及前列腺癌等，這些常見腫瘤除原發灶外侵犯程度外，是否有淋巴結轉移是影響預后的主要因素。手術前預測淋巴結是否轉移是各種影像學方法面臨的最大挑戰。 如何確定陽性淋巴結，國外許多學者提出診斷標準：Kusunoki等[8]把淋巴結直徑>8mm作為陽性標準。Dworak等[9]通過回顧12000個有病理的直腸癌淋巴結，發現正常淋巴結、反應性淋巴結和轉移淋巴結在尺寸大小上有很多重疊交叉。對于<5mm的直腸系膜內淋巴結，有14%～42%存在轉移[10]。本研究顯示DWI對淋巴結的檢出率很高，而且可以檢出20.64%的<5mm的惡性淋巴結。

DWI序列信號增高正反映了發生轉移的淋巴結由于腫瘤的侵犯造成微觀結構改變，水分子擴散能力的下降，ADC值明顯減低。一些腔內超聲研究發現，轉移淋巴結內部結構對于區別良、惡性淋巴結的能力好于徑線[10]。本研究顯示轉移淋巴結由于瘤細胞侵犯微觀結構發生了改變，因此DWI圖像信號明顯增高，而b值為800/mm2平均ADC值（0.8816±0.1217）×10-3mm2/s，與良性淋巴結平均ADC值（0.9913±0.1971）×10-3mm2/s比較明顯減低，兩者間差異有明顯統計學意義。因此，通過DWI可以提高淋巴結的檢出，ADC值的測定可以對盆腔惡性腫瘤區域轉移淋巴結進行鑒別。（見圖1A、2A、圖1B、2B）。

綜上所述，現代影像學方法在術前預測盆腔惡性腫瘤區域淋巴結轉移方面已經顯示出不可替代的作用，但尚有缺陷，DWI因其功能成像的特點，已經提升了影像學對于轉移淋巴結的診斷能力，相信隨著研究的深入，會發揮更大的作用。

參考文獻：

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[8]Kusunoki M， Yamikonya N， et al. Preoperative detection of local extension of carcinoma of the rectum using magnetic resonance imaging[J].J Am Coll Surg，1994，179：653-656.

[9]Dworak O. Morphology of lymph nodes in the resected rectum of patients with rectal carcinoma[J].Pathol Res Pract，1991，187：1020-1024.

[10]張曉鵬，孫應實，等.直腸癌術前放化療療效的影像學評價[J].中華胃腸外科雜志，2011，14（11）：830-833.編輯/哈濤