我社區門診處方點評及不合格處方分析

摘要：目的 通過對我社區門診2014年一季度所抽查處方的點評及不合格處方的分析，評估藥師在處方審核和調配中的干預作用，藥師應提高藥學綜合性知識水平，協助醫務科做好規范處方、合理用藥學習工作。方法 采用回顧性調查方法，對2014年1～3月所抽查處方進行統計、分析。結果 共抽查處方2500張，不合格處方數為213張，人均用藥3.79種，平均處方金額38.61元。結論 門診處方總體情況不錯，仍存在一些問題，藥師在今后處方審核和合理用藥方面更應發揮重要作用，希望醫院職能部門、醫師及藥師三方共同努力，更好保障患者用藥的安全性與合理性。

關鍵詞：不合格處方；合理用藥

處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師在診療活動中為患者開具的，由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書[1]。為規范處方管理，促進合理用藥我社區從2013年開始實施門診處方評價工作，定期由醫務科抽取門診處方，對處方質量指標進行統計、分析、評價以及對不合格處方情況進行點評。

1資料與方法

1.1一般資料 2014年1～3月隨機抽取2500張處方。其中電子處方2341張，手寫處方159張，樣本不包括精麻處方，基本覆蓋了門診各科室，因而具有一定的代表性。

1.2評價方法 將抽取的處方按《處方評價表》的表格填寫，再進行統計分析。表格內容包括：是否屬不合格處方，每次就診平均用藥品種數，就診使用抗菌藥的百分率，平均處方金額，是否存在不合理用藥，然后將不合格處方具體情況分類整理出來，對其不合格原因進行分析。

2結果

2.1處方情況，見表1。

2.2不合格處方情況按照《處方管理辦法》[2]、中華人民共和國國家藥典（臨床用藥須知（2010版）[3]、新編藥物學（第十六版）[4]、及藥品說明書等，對于抗菌藥物的使用，還應嚴格遵守2004年衛生部抗菌藥物應用指導原則》[5]和我院的使用與管理實施細則，分析處方中存在的主要問題，并對其進行匯總。2014年1～3月份共發現不合格處方213例，占總數的8.52%，見表3。

3討論

3.1由表1可見，本社區老年患者比例較高，慢性病處方數量占處方總數的34.96%，而慢性病處方大部分都是老年人。

3.2由表2可見本社區門診處方平均用藥品種數為3.79，與《處方管理辦法》中每張處方不得超過5種藥品的規定相符，聯合用藥數量是合理用藥指標之一，聯合用藥數量越少，產生藥物不良反應機率越小。本院注射劑的使用率高達32.12%，和相關文獻相比高出約10%。靜脈注射起效快，常作急救、補充體液和供營養之用，但臨床濫用注射劑特別是抗菌藥和中藥注射劑易發生不良反應，因此，應盡量少用注射劑。本院抗菌藥物使用比例為35.80%，比文獻值略高[5]，而歐美國家抗生素的使用率約在10%左右，由此本院抗菌藥存在不合理應用現象[6]。

3.3不規范處方分析

3.3.1我社區自2013年開始，實行處方電子化，主要體現在處方中的信息完整清晰（包括姓名、年齡、性別、日期等，診斷、處方、使用方法），一些以前易發生的處方前記漏寫、錯寫項目已很少出現，但由于個別年齡較大的醫生對于電腦的使用仍難以接受，還有較少手寫處方存在，也較易出現處方不規范情況。

3.3.2由于地方醫保政策不完善等原因，出現同一患者掛不同科的號，開具同種藥品，這一情況可通過加強醫生病歷規范書寫來解決。

3.3.3我社區有多年腎病?？铺厣?，患者分布全國各地，復診時通常開具1個月～幾個月的藥量，因此出現超品種數、超常規量處方，這類處方及慢病處方均須醫生特別注明。

3.3.4雖然我社區已實行處方電子化，但仍存在醫生開具處方時，患者臨時添加藥物或是醫生對電腦系統不熟悉，造成醫生診斷不完整。故醫院應加強電子處方系統的培訓，減少此類情況發生。

3.4不合理用藥情況分析

3.4.1用法用量不合理 主要存在抗菌藥使用中，如青霉素類及頭孢菌素類抗生素，靜脈點滴，給藥1次/d居多。抗生素在體內要發揮抑菌或殺菌作用，必須在靶組織、靶器官內達到有效的濃度并且維持一定的時間。而該類抗生素的作用特點是半衰期較短，具時間依賴性，其殺菌效力與維持有效血藥濃度的時間成正比，此類抗生素無抗菌后效應（PAE），其抗菌原則是將給藥時間間隔縮短，而非每次增大劑量。所以一般應3～4個半衰期給藥1次，用藥總量分3～4次/d給藥，1次/d無法滿足抗菌需求，容易引起耐藥菌的生長[7]。

3.4.2聯合用藥不合理 實例1：兒科處方中出現青霉素G鈉針+阿莫西林克拉維酸鉀針，二者屬同類抗生素，聯合使用不能提高療效反而導致抗藥性的產生。實例2：哮喘急性發作患者，氨茶堿0.25 g、左氧氟沙星0.2 g分別用生理鹽水250 mL稀釋后靜滴。氨茶堿主要以肝細胞色素P450酶系列為介導代謝，而左氧氟沙星可以抑制P450族同工酶，可抑制氨茶堿代謝，其血藥濃度升高，易出現相應藥物的不良反應。此聯合用藥不合理，藥師應和醫師充分溝通，更換其他不影響氨茶堿代謝的抗生素。

3.4.3遴選藥物不合理主要是抗菌藥物的選擇不適宜，例如診斷為急性細菌性上呼吸道感染，選擇三代頭孢菌素，屬于用藥起點過高。

3.4.4重復用藥 ①不同科室開具同種藥物，②同一處方開具同類藥物。實例：同一患者掛不同號均開具關節止痛膏或活血通脈膠囊；同一處方甲硝唑片與替硝唑栓陰道用。

對于以上處方中存在的問題，本社區藥劑科與醫務科制作了處方評價反饋表，將不合格處方反饋給相應的臨床醫師，避免再次發生，并不斷完善藥物信息管理系統，使醫師能第一時間了解藥物信息。藥學人員與臨床醫生應定期進行不合格處方分析、討論以保障臨床合理用藥。

參考文獻：

[1]衛生部.處方管理辦法[S].衛生部令第53號，2007.

[2]國家藥典委員會編.中華人民共和國藥典臨床用藥須知[M].北京：人民衛生出版社，2005：36-237.

[3]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2007：1-40.

[4]衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[Z].衛醫發[2004]285號，2004.

[5]文加勇，張萬智，秦媛.我院2009年門診處方點評匯總分析[J].中國現代醫生，2010，48（8）：75-76.

[6]呂杰.對我國抗生素不合理使用原因及解決對策的探討[J].中國醫藥導報，2009，6（35）：138-139.

[7]欒瀟瀟，馮端浩.2009年我院門診處方點評及用藥分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2010，10（7）：664.編輯/張燕