肺癌術后并發房性心律失常的危險因素分析

摘要：目的 通過回顧性分析480例肺癌患者術后發作房性心律失常的危險因素，為臨床防治工作提供有益的參考。方法 選取2006年2月～2012年10月在我院住院的原發性支氣管肺癌480例，其中術后發作房性心律失常的124例，采用統計學方法對其發作的危險因素進行分析。結果 肺癌術后房性心律失常的發生，是由多種因素共同作用的結果，與高齡、術式、術中心包損傷及術前FEV1/FVC<70%有關（P<0.05）。結論 通過術前積極治療心肺基礎疾病，術中減少對心包的損傷和肺組織的損傷，術后保持呼吸道通暢，改善缺氧缺血等一系列措施，均可以有效的減少術后房性心律失常的發生。

關鍵詞：肺癌術后；房性心律失常；危險因素

據報道，北京肺癌的發病率10年增長56%，成為\"眾癌之首\"。在我國其他地區，肺癌的發病率和死亡率也逐年上升，業已成為影響人們健康生活的重要殺手。本文收錄了2006～2012年在我院住院手術治療的肺癌患者480人，對其術后并發房性心律失常的發病率及高危因素進行回顧性分析，以期為臨床防治工作提供有益的參考。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2006年2月～2012年10月在我院住院的原發性支氣管肺癌480例，其中男354例，女126例，年齡34～81歲，平均（54.1±7.2）歲。年齡≥65歲的375例，術前伴高血壓152例，糖尿病87例，肺通氣功能FEV1/FVC<70% 155例，有吸煙史290例，88例術中心包損傷。術前通過采集心臟病史，體格檢查、12導心電圖以及肺功能等檢查進行心肺功能評價。全部患者2w內未使用抗心律失常藥物（洋地黃、β2受體阻滯劑，普羅帕酮，鈣離子拮抗劑和其他心律失常藥等），心力衰竭或甲狀腺機能障礙的患者排除在外。

1.2治療方式 全部患者中：全肺切除46例， 434例行肺葉+楔形切除術。全組患者均行常規肺門及縱膈淋巴結清掃。所有心律失常的病例經積極治療后均治愈或好轉。

1.3選擇標準及分析指標

1.3.1選擇標準 所有病例均行手術治療，術前、術后病理診斷為肺癌。術前與術后發作同一種心律失常的患者，剔除出此分析組外。

1.3.2分析方法及指標 所有病例按心律失常的種類進行統計，再取其中有統計意義的按下列指標分析：患者性別，年齡，吸煙史，高血壓病史、糖尿病史、術式（全肺切除術、肺葉+楔形切除術）、術中是否有心包損傷及術前肺通氣功能FEV1/FVC<70%等。

1.4統計學方法 用SPSS15.0統計軟件包，χ2分析，P<0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1肺癌術后發生房性心律失常的情況，見表1。

2.2肺癌術后并發房性心律失常的危險因素分析，見表2。

3 討論

肺癌術后并發心律失常是常見的手術并發癥。發病原因國內外學者仍有爭議[1，2]。本文將肺癌術后心律失常分類統計，并對其中發生率最高的房性心律失常（AR）的發病因素進行分析。

在研究中，年齡>65歲的老年患者術后發生AR的比例占28.8%。老年人多有動脈粥樣硬化及心肌或傳導系統方面的異常，心血管應變能力減弱，心排血量、心肌氧利用率及心肌收縮力均明顯降低，加上術后早期血流黏滯性明顯增高[3]，在開胸手術、肺切除的侵襲下， 缺氧、心臟負荷加重等因素均可易誘發AR。故此，筆者認為，年齡>65歲的老年患者，可視為肺癌術后發作AR的獨立危險因素。

從統計結果可見，全肺切除后AR的發生率顯著高于其他術式。原因有三，①因全肺切除后肺血管床減少，肺血管阻力增大，導致右心負荷加重；此外，全肺切除術后由于殘存肺的功能下降導致低氧血癥，從而更容易誘發術后心律失常。②心臟由心交感神經和心迷走神經支配，其神經纖維自左側到右側分布，在主動脈弓與氣管分叉處之間構成心叢，其纖維支分布在冠狀動脈及其分支處。③外科手術操作將引起的心房和自主神經支配的竇房結鈍性或銳性損傷。自主神經損傷可增加心房肌對兒茶酚胺的敏感性，從而促發房性心律失常。同時，肺靜脈覆蓋心肌組織的近端肺靜脈通道，其電生理特性能產生連續心房顫動的異位性搏動[4，5]，所以肺靜脈壁的損傷或術中牽扯等其他操作均可能引起心肌組織覆蓋區域的機械或缺血損傷，這可能產生異位性搏動和房顫[6]。

術中心包損傷患者AR發生率顯著高于無心包損傷患者。其機制可能與手術對心臟的直接刺激和創傷及迷走神經的損傷導致術后迷走神經興奮性增加有關。而術前FEV1/FVC<70%的患者發生AR的幾率明顯升高。FEV1/FVC<70%則提示患者存在明顯的通氣功能障礙，如小氣道痙攣、狹窄、肺氣腫等。肺切除后，由于肺毛細血管床的減少及肺通氣功能不足，會造成肺通氣/血流比值下降，肺毛細血管血流量增加，導致肺淤血、肺水腫、低氧血癥，加重右心負荷。對術前即存在肺通氣功能障礙的患者形成雪上加霜之勢。低氧血癥還可以刺激內源性交感神經-腎上腺系統興奮，使兒茶酚胺釋放，并作用于心肌及β-受體，以及缺氧時心肌動作電位異常，除極加強都易引起心律失常[7]。這些都與AR的發生有著密切的關系。所以，一定程度上，術前肺功能對AR的發生有預測作用。

綜上所述，肺癌術后AR的發生，是由多因素共同作用的結果，與高齡、術式、術中心包損傷及術前FEV1/FVC<70%有關。通過術前積極治療心肺基礎疾病，改善心肺功能；術中操作輕柔，盡可能較少對心包的損傷和肺組織的損傷；術后加強扣背排痰，霧化吸入，保持呼吸道通暢，防止阻塞氣道引起肺不張及肺內感染；改善缺氧缺血，避免發生低氧血癥。并可予鎮痛治療，防止因疼痛限制胸腹壁和膈肌運動，造成通氣功能障礙，加重呼吸功能不全。此外還要加強術后心電監護及預防處理，以減少心律失常發生的危險。

參考文獻：

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[7]楊蘇萍，張琴，賀小穎.237例老年慢性肺心病急性發作期的心律失常分析[J].廣西醫學， 2007，29（11）：1807-1808.編輯/申磊