三種內固定方法治療老年股骨轉子間骨折的療效對比

摘要：目的 研究股骨近端鎖定鋼板（LCP）、動力髖加壓螺釘（DHS）和股骨近端髓內釘（PFN）治療老年股骨轉子間骨折的療效差別。方法 回顧性分析2007年1月～2011年12月我院169例老年股骨轉子間骨折治療術后隨訪的臨床資料，分別采用股骨近端鎖定鋼板（LCP組，53例）、動力髖加壓螺釘（DHS組，48例）和股骨近端髓內釘（PFN組，60例）治療。對三組的手術情況、術后恢復情況、術后并發癥情況等進行比較。結果 三組手術方式，在切口長度、手術時間、出血量、下地負重時間及Harris髖關節評分優良率方面，PFN組具有明顯優勢，差異均有統計學意義（P<0.05），而LCP組合DHS組比較，差異無統計學意義。結論 3種內固定手術方式均為治療老年股骨轉子間骨折的有效方式，各有優劣，但股骨近端髓內釘治療老年股骨轉子間骨折療效相對較好。

關鍵詞：股骨轉子間骨折；內固定；鎖定鋼板；動力髖螺釘；股骨近端髓內釘

隨著社會逐步老齡化，老年骨質疏松性骨折患者增多，老年人股骨轉子間骨折為骨質疏松性骨折好發部位，約占髖部骨折的1/3。高齡患者多合并有各種內科疾病，全身情況較差，保守治療并發癥多，死亡率高，目前多主張手術治療以避免臥床并發癥的發生。手術內固定方法很多，常用主要手術方法有：動力髖螺釘（Dynamic Hip Screw，DHS）、gamma釘（或由其改進的股骨近端髓內釘（PFN：proximal femoral nail）及接骨鋼板（包括普通解剖板anatominal plate、鎖定鋼板locked compressive plate，LCP）。我院近年來內固定治療老年股骨轉子間骨折取得一定臨床經驗，現將2007年1月～2011年12月我院169例老年股骨轉子間骨折患者治療情況分析報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 369例老年股骨轉子間骨折患者，其中男77例，女84例；年齡61～82歲，平均71.1歲。受傷原因車禍25例，跌傷99例，高處墜落傷36例，均為單側閉合性骨折。所有患者入院后常規行患肢皮膚牽引，行患髖CT平掃及骨三維重建，以了解骨折塊的位置，全面檢查心、肺、腦、肝及腎功能，積極配合內科醫師治療內科合并癥，并對心肺功能及全身情況進行全面評估，全身情況穩定后安排手術。見表1。

注：其中帶\"*\"為χ2值

1.2方法 三組手術方法均遵循相同的術前治療原則、手術原則及術后治療原則，包括：入院后均予以患側下肢的持續皮膚牽引，行常規影像照片及凝血、血液生化等術前檢查，對合并內科基礎疾病者，術前均請相關科室會診指導圍手術期內科基礎疾病的診治，待全身狀況好轉，經評估可耐受手術者再行手術治療。

1.2.1 LCP組：骨科牽引床持續牽引患肢并輕度外展，患者平臥位，患側臀部墊高30°，行閉合手法復位，C臂透視證實復位滿意后，取外側直切口，大轉子下縱行切口，長約6～10cm。切開闊筋膜張肌和股外側肌，暴露大轉子外側及股骨上段外側部分，盡可能保留粉碎骨折塊周圍軟組織及骨膜，減少損傷骨折塊血塊。牽引直視下仔細復位對合骨塊，盡量達解剖復位，用克氏針臨時固定骨折端及骨碎塊，將長度合適的鎖定鋼板放置于股骨大轉子外側，鉆頭鉆孔，置入股骨頸螺釘位于股骨頭軟骨下方約10mm處，C臂透視位置滿意后選擇合適長度的鎖定螺釘固定，完成鎖定。

1.2.2 DHS組：在C臂透視下，在牽引床協助下完成骨折閉合手法初步復位。要求盡可能解剖復位，復位成功后取股骨近端外側直切口，長度根據手術需要決定，顯露大轉子至骨折線下6cm，在大轉子基底下方約2cm處股骨干中部，應用135度DHS導向器向股骨頭頸方向打入導針，C臂機見導針正位位于頭頸中至下1/3、側位位于股骨頸中央、深度位于股骨頭軟骨下1cm處時測量導針長度，選擇相應長度的DHS聯合鉆頭，沿導針鉆孔，骨質疏松患者一般不攻絲，擰入相應長度滑動拉力螺釘，安裝股骨外側套筒鋼板、鉆孔、攻絲，擰入適宜長度的鋼板螺釘，最后擰緊加壓螺釘（即滑動拉力螺釘的尾帽）使骨折端加壓，對股骨小轉子附近大骨塊盡可能復位，并應用加壓螺釘或鋼絲固定，以維持股骨近端內后側皮質的穩定性。

1.2.3 PFN組：取單髖截石、患側下肢外展伸直牽引體位，在C型臂X線透視下，完成閉合手法復位，閉合復位滿意后略放松牽引并內收患肢。閉合復位不強求骨折端解剖對位，以恢復頸干角、前傾角為主。于大粗隆頂端上方做5cm小切口，于大粗隆頂點以棱形骨錐穿透皮質，插入導針至股骨干髓腔內，沿導針進行股骨髓腔擴髓后，手推置入相應粗細的髓內釘，在側向鎖釘導向器引導下，向股骨頸方向鉆入導針，直達股骨頭，透視見導針正位位于頭頸中至下1/3、側位位于股骨頸中央、深度距關節面軟骨下1cm時測量導針長度，選擇相應長度的鉆頭，沿導針鉆孔，將拉力鏍釘擰入股骨頸內，直至關節面軟骨下約1cm，通過導向器擰入防旋螺釘，再于遠端擰入2枚橫向鎖釘，最后于釘尾部擰入尾釘。

1.3術后處理及療效評定標準 對骨折固定穩定及無骨質疏松的患者，術后患肢無需固定，對骨折粉碎較嚴重及嚴重骨質疏松患者術后患肢穿\"丁\"字鞋。術后切口引流24～48h，術后常規使用止痛藥物，并指導患者開始早期功能鍛煉，即所有患者在術后6h行患肢股四頭肌等長收縮鍛煉。在術后6w影像學檢查顯示骨折愈合后及主訴無疼痛后開始完全負重行走，平均為3個月。采用Harris評分評定術后療效：90～100分為優，80～90分為良，70～80分為中，低于70分為差。

1.4統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件對數據進行統計學分析，計量資料用x±s表示，三組間計量資料采用方差分析進行比較，若差異有統計學意義，則采用SNK.q法進行組內兩兩比較；計數資料采用χ2檢驗進行比較。三組療效比較采用Ridit分析，P<0.05認為差異有統計學意義。

2結果

所有患者術后獲12～28個月（平均14.3個月）隨訪。三組手術方式，在切口長度、手術時間、出血量及下地負重時間看，PFN組具有明顯優勢，差異均有統計學意義（P<0.05，見表2），而LCP組合DHS組比較，差異無統計學意義。Harris髖關節功能評分，差異無統計學意義（P>0.05，見表3）。三組優良率比較，PFN組均明顯高于其他兩組，差異均有統計學意義（P<0.05，見表3），而DHS組與LCP組比較，差異均無統計學意義（P>0.05，見表3）。

3討論

老年人因骨質疏松，易發生脆性骨折，股骨轉子間處于股骨頸、股骨干交接處，易受外力損傷，是老年人較為多發骨折部位之一。在全身骨密度流行病學調查中發現股骨轉子部Ward三角區是人體骨骼中最早發生骨質疏松的部位[1]。但是在外科治療方面存在兩個方面的困難：①老年或高齡患者，全身健康狀況差，往往伴有多種或多系統的內科并存癥，諸如最常見的心、腦血管疾病、糖尿病、呼吸功能或腎功能的衰退，以及認知功能障礙等，這些并存癥無疑增加了外科治療的困難與風險，使治療過程復雜化，往往需要多科協同處理；②骨骼組織的退化，骨量減少和骨微結構破壞，使骨的物理強度顯著降低，骨折固定的可靠性明顯降低，而且假體植入的松動率也增高，骨質疏松性骨折的骨愈合過程相應遲緩[2]。

LCP是鎖定型鋼板的螺釘和鋼板是鎖為一體的，其抗壓力及抗剪切力均強于解剖型鋼板，股骨頸方向有3～4枚鎖定螺釘呈三柱形排列增強了抗旋轉力，有利于骨折斷端間穩定[3]。LCP于骨膜外閉合插入，不顯露骨折端，不剝離骨膜，不強求與股骨的緊密貼合，置入過程中出血少，軟組織損傷小，有利于骨折愈合。但是對存在小轉子部股骨矩破壞及存在明顯骨質疏松的老年患者不宜應用股骨近端鎖定鋼板內固定。

DHS又稱為動力髖螺釘、加壓滑動鵝頭釘，是理想的內固定，可使患者早期活動患肢的各關節，避免發生關節僵硬、下肢深靜脈血栓形成[4]，其是AO學會對Richard釘的發展，其主要優點固定堅強牢固，既具有加壓和滑動雙重功能，又具有靜力和動力加壓及張力帶作用，允許骨折塊壓縮并獲得穩定，可早期活動和負重，符合股骨上端生物學特點、穩定性好，套筒式的連接方式能承受280Kg的抗彎能力，有效地對抗內翻剪切力，器械簡單有效，操作方便，手術時間短，出血少，符合微創和生物學固定的原則，對于穩定性股骨轉子間骨折（如順粗隆間骨折）推薦應用DHS。

PFN結合了動力髖螺釘與髓內釘的優點，其手術具有操作簡單，損傷小、出血少、固定牢固等優點。減少了運動臂的長度；能有效傳遞負荷，尤其PFN防旋螺釘位于股骨頭頸內，且與主釘結合，符合杠桿原理，股骨距的壓應力很小，抗拉、抗壓及控制旋轉能力好，防止了髖內翻及短縮畸形[5]。手術呈非開放式或半開放式，組織損傷少，創口出血少，不直接影響骨折端血液供應，具有閉合整復固定的優點，有利于骨折的愈合。術后允許患者早期扶拐杖起床活動，為患者的康復創造了條件，大大降低了并發癥的發生。

由于本研究根據骨折分型及具體病情選擇不同手術方式，故未予進行分型比較，研究顯示，PFN組在手術時間、組織創傷及術后恢復方面優于DHS組和LCP組。而對于老年患者，縮短手術時間及減少手術創傷，無疑可以大大降低術后并發癥的發生幾率，縮短術后恢復時間。故我們認為，在情況允許的情況下，可優先選擇股骨近端髓內釘手術方法治療老年股骨轉子間骨折。

總之，3種內固定手術方式均為治療老年股骨轉子間骨折的有效方式，各有優劣，在治療高齡股骨轉子間骨折時應秉承一個原則，即采用創傷小且能最早讓患者恢復患肢活動、負重的治療方法。

參考文獻：

[1]唐志榮，尹東，黃東，等.老年性骨質疏松患者股骨近端骨質量的改變[J].中國臨床康復，2005，9（3）：200-201.

[2]黃公怡.提高老年骨折的臨床治療水平[J].中華創傷骨科雜志，2004，6（9）：961.

[3]何雙建，葉崢，等.老年股骨轉子間骨折動力髖螺釘置入內固定失敗行全髖關節置換4例[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010，14（17）：3210-3212.

[4]Massoud EI. Fixation of subtrochanteric fractures ： Does a technical optimization of the dynamic hip screw application improve the results[J].Strategies Trauma Limb Reconstr，2009，4（2）：65-71.

[5]陳鐵峰.應用Gamma釘治療股骨粗隆間骨折[J].基層醫學論壇2006：1（15）：408-409.

編輯/王海靜