股骨頸骨折內固定術后遠期（大于1年）股骨頭缺血性壞死影響因素分析

摘要：目的 探討影響股骨頸骨折術后遠期（大于1年）股骨頭缺血性壞死的因素。方法 通過回顧性分析我院2005年6月～2012年6月收治的股骨頸骨折行內固定病例34例，將患者年齡、Gardon分型、骨折復位質量（Gardon指數）和負重時間等因素進行統計學分析。結果 年齡、Gardon分型、骨折復位質量（Gardon指數）和負重時間等四項因素對股骨頸骨折術后遠期股骨頭壞死均有相關性。其影響大小依次為骨折復位質量（Gardon指數）、Gardon分型、負重時間和年齡。結論 股骨頸骨折術后遠期股骨頭壞死率與骨折復位質量、Gardon分型、下床負重時間及年齡均呈相關性，其中與骨折復位質量呈最大相關關系。

關鍵詞：股骨頸骨折；術后股骨頭缺血性壞死；影響因素

股骨頸骨折是一種常見的骨折，多發生于老年人，發生率占全部骨折總數的3.58%，占髖部骨折的53%[1]。隨著社會老齡化，其發生率逐漸增高。股骨頸骨折的治療主張以手術為主，治療技術包括內固定、內固定加帶血管蒂肌骨瓣移植和人工關節置換三大類。對于較年輕的患者，以復位內固定為主。

股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合是股骨頸骨折內固定術后兩大主要并發癥，近年來隨著內固定技術的改進，骨折愈合率可達90%以上，但股骨頭缺血壞死率迄今仍無明顯下降，成為決定預后的主要問題[2]。本文通過回顧性分析我院2005年6月～2012年6月收治的34例股骨頸骨折行內固定病例，探討影響股骨頸骨折術后遠期（大于1年）股骨頭缺血性壞死的因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 統計銅梁縣人民醫院骨科2005年6月～2012年6月收治的股骨頸骨折行內固定病例34例，其中男20例，女14例；年齡27～92歲，其中<50歲14例，50～65歲11例，>65歲9例。骨折類型按Garden分型，I型0例，Ⅱ型10例，Ⅲ型18例，Ⅳ型6例。

1.2方法 所有34例患者均進行了內固定手術。手術方式：空心螺釘內固定28例，其中帶血管蒂肌骨瓣移植12例，股骨頸鎖定鋼板固定3例，多枚骨圓針固定3例。

1.3骨折復位質量評估及股骨頭壞死判定 采用Garden指數對骨折復位質量進行評判。并分為四級：I級：正側位指數均在155°～180°；Ⅱ級：正或側位指數有1個<155°或>180°；Ⅲ級：正側位指數均<155°或>180°；Ⅳ級：正位指數<155°或側位>185°。術后12個月以上X線片提示股骨頭缺血性壞死改變。

1.4數據分析 統計學處理應用SPSS 10.0軟件進行統計學處理，采用χ2檢驗對于患者年齡、骨折Garden分型、Garden指數以及負重時間等四個因素與股骨頭缺血性壞死發生率的相關關系進行分析。采用Logistic回歸分析上述因素與股骨頭缺血性壞死的相關關系和相關順序。

2 結果

本組病例共有34例，均得到隨訪，隨訪時手術時間均>1年。其中發生股骨頭壞死病例12例，壞死率35.2%。

按年齡分為三組：<50歲14例，發生股骨頭壞死7例（50%）；50～65歲11例，發生股骨頭壞死3例（27.3%）；>65歲9例，發生股骨頭壞死2例（22.2%），壞死率有顯著統計學意義（P<0.05）。按Gardon分型：I型0例；Ⅱ型10例，發生股骨頭壞死2例（20%）；Ⅲ型18例，發生股骨頭壞死6例（33.3%）；Ⅳ型6例，發生股骨頭壞死4例（66.7%），壞死率有顯著統計學意義（P<0.05）。按骨折復位質量：I級17例，發生股骨頭壞死4例（23.5%）；Ⅱ級10例，發生股骨頭壞死3例（30%）；Ⅲ級5例，發生股骨頭壞死3例（60%）；Ⅳ級2例，發生股骨頭壞死2例（100%），壞死率有顯著統計學意義（P<0.05）。按負重時間：>6個月24例，發生股骨頭壞死5例（20.8%）；<6個月10例，發生股骨頭壞死7例（70%），壞死率有顯著統計學意義（P<0.05）。見表1。

Logistic多因素回歸結果顯示：影響股骨頭缺血性壞死的因素依次為：骨折復位質量、Gardon分型、負重時間和年齡。見表2。

3 結論

股骨頸骨折術后遠期股骨頭壞死率與骨折復位質量、Gardon分型、下床負重時間及年齡均呈相關性，其中與骨折復位質量呈最大相關關系。

4 討論

股骨頸骨折內固定術后股骨頭缺血壞死的發生率文獻報道相差懸殊，一般報道為20%～40%，本組病例壞死率為35.2%，與文獻報道差別不大[3，4]。

骨折復位質量與術后股骨頭缺血性壞死呈現最強相關關系，是影響預后最為重要的因素。目前治療股骨頸骨折公認的內固定原則是力求達到解剖復位，盡量保護血運。只有解剖復位，才可以最大程度做到股骨頭血運重建。復位質量越差，股骨頭壞死的發生率越高，本研究顯示：術后Garden指數I級發生股骨頭壞死率為23.5%，而Ⅳ級發生股骨頭壞死率高達100%。Garden指數I、Ⅱ級與Ⅲ、Ⅳ級的股骨頭缺血性壞死率有顯著性差異，提示骨折復位質量對其預后的影響非常重要。究其原因，考慮為力學因素改變引起，復位差的大部分為術前移位明顯的，表明受傷時骨折處內聚暴力大，對骨的破壞大，其應力因素改變也大。股骨近端骨結構包括骨小梁的分布和量，按應力性分有5組骨小梁即主、次要壓力骨小梁，主、次要張力骨小梁，大粗隆骨小梁和ward三角，隨頸干角改變引起股骨頭負荷與應力的改變，最終導致骨小梁的調整[5]。若調整后的骨小梁不能適應相對穩定的髖臼對股骨頭每一結構功能單位的應力需要，則發生變性吸收、塌陷、最后將導致股骨頭的壞死。

骨折Garden分型對術后股骨頭缺血性壞死的影響也非常大，是影響預后非常重要的因素。股骨頸有獨特的功能解剖和血供系統，使骨折部位常承受較大的剪壓力，骨折時易使主要供血來源阻斷，影響復位和內固定效果，并能導致骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死。Garden分型根據骨折移位程度將股骨頸骨折分為4型。Garden分型中自I型至Ⅳ型，股骨頸骨折嚴重程度遞增，而股骨頭缺血壞死率也隨之增加。本研究結果顯示GardonⅡ型發生股骨頭壞死20%；Ⅳ型發生股骨頭壞死66.7%，四種Garden分型的股骨頭缺血性壞死率有顯著性差異，提示骨折類型與影響股骨頭部血運的破壞及重建密切相關，直接決定骨折的預后。

下床負重時間對股骨頸骨折術后遠期股骨頭缺血性壞死的影響也是非常大。本研究顯示術后6個月后負重，壞死率為20.8%，而6個月內負重壞死率則達到70%。有研究表示：在正常的生理活動中骨所承受的載荷本質上是動態的，只有少量的靜態成分；但激烈活動或過早負重能使骨發生疲勞損傷，骨這種破壞過程與微觀結構的破壞或微裂紋的積累有關，因為微裂紋的增加使骨剛度下降和彈性模量減少。骨重建過程可以修復有限數量的細微損傷應力因素對于骨小梁的破壞，起到至關重要的作用，當骨所發生的應變超出閾值的時候，將產生過多的細微損傷，并超出骨自身的修復能力。細微損傷的積累使骨的脆性增加，長此以往，將導致股骨頭的塌陷[6]。

另外，年齡因素對股骨頸骨折術后遠期股骨頭缺血性壞死也有影響。本研究顯示青壯年組股骨頭壞死率為50%，而老年組壞死率為22.2%。青壯年組壞死率最高，可能與導致股骨頸骨折的暴力大小有關。年齡輕、骨質堅硬，造成骨折的外力較強，骨折斷端錯位致血管損傷嚴重。因而，青壯年股骨頸骨折后股骨頭缺血壞死發生率高，這與文獻報告一致。

綜上所述，我們發現股骨頸骨折術后遠期股骨頭壞死率與骨折復位質量、Gardon分型、下床負重時間及年齡均呈相關性，其中與骨折復位質量呈最大相關關系。同時我們也不難發現，這些因素之間都有一定的關聯性，并非單獨存在。青壯年的骨質較好，所以受傷暴力較大，骨折發生移位程度可能加重，對骨折端的學供破壞較大，手術復位難度也相對較高，所以發生遠期股骨頭壞死幾率也相對較大。同時也指導我們，有一些因素是我們臨床醫生可以掌控的，如：骨折復位質量及負重時間等，我們術中盡量讓骨折解剖復位，術后晚負重等可能會降低股骨頭壞死的發生率。

參考文獻：

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[6]Rajan DT，Parker MJ.Doe'S the level of an intracapsular femoral fracture influence fracture healing after internal fixa-tion A study of41l patients[J].Injury，2007，32：53-56.編輯/哈濤