機械通氣患者撤機的時機和方法選擇

摘要：目的 探討機械通氣患者撤機的時機和方法選擇。方法 評估及臨床資料信息采集、綜合分析對脫機的方法進行選擇。結果 所有患者均能及時安全撤機，恢復自主呼吸。結論 正確評估患者呼吸功能，掌握脫機指征是能否成功脫機的關鍵。

關鍵詞：機械通氣；脫機標準；脫機方法

機械通氣治療為很多危重患者創造了延長生命及恢復健康的機會，但是長時間的機械通氣不僅不利于患者的恢復，同時還延長了住院時間并浪費了大量的醫療資源[1]。本文對機械通氣患者撤機的時機和方法進行一綜述。

1脫機標準

當患者使用呼吸機的病因解除，全身狀況改善，循環系統穩定，肺部情況好轉并有一定的思想準備即可考慮脫機。脫機的常規標準：①FiO2<40%，PaO2>8.0 KPa，PaCO2<6.67 KPa，SaO2>90%；②呼吸頻率f<30次/min，潮氣量Vt>5 mL/Kg，肺活量Vc>10 mL/Kg，肺順應性Cs>30 mL/cmH2O；③吸氣負壓≤20 cmH2O；④MV<10 L/min；⑤P 0.1（指吸氣用力開始0.1 s時對抗閉合氣道的壓力）<4 cmH2O；⑥PaO2/FiO2>250 mmHg；⑦淺快呼吸指數：呼吸頻率與潮氣量比值（f/Vt）<105次/min/L。同時需考慮：QCROP評分，≤18者有87%脫機成功：①撤機指數WI，>11/min者95%脫機失敗，<9/min者93%脫機成功；②呼吸功，低于1～1.6 Kg/min時，脫機成功率高：PacgeH評分，≥20分的死亡危險度明顯增加，故不考慮呼吸機脫機[2]。

2脫機方法

2.1 T管呼吸法 每天給予患者一定的T管自主呼吸鍛煉，開始起初30～60 min/次，2～3次/d。視患者的耐受情況逐漸增加次數及自主呼吸的時間。據西班牙Mancebo J報道，能耐受2 h的T管呼吸試驗者預示脫機成功。但是T管呼吸增加了死腔通氣量，加重了呼吸負擔易誘發呼吸肌疲勞，不應長時間試驗。

2.2壓力支持通氣模式（PSV） 當患者吸氣達到觸發氣流敏感度時，呼吸機送氣并達到設定的氣道壓力，當吸氣流速降低到最高流速的25%時，呼吸機停止送氣，患者自主呼氣。呼吸頻率和呼吸比都由患者決定，所以不會出現不適感。此模式幫助呼吸，減輕呼吸肌疲勞，是最佳的脫機方法[3]。

2.3同步間歇指令通氣模式（SIMV） 在患者自主呼吸的同時，間歇給予IPPV通氣支持。在患者無法達到設定的呼吸頻率時，呼吸機按預置的頻率、潮氣量、吸氣時間給予供氣。此模式保證了有效通氣，并有利于呼吸肌的鍛煉，是臨床常用的脫機方法。

2.4分鐘指令通氣模式（MMV） 根據性別年齡體重預設好分鐘通氣量，首先由患者自主呼吸完成通氣，不足部分由呼吸機提供。此模式保證了分鐘通氣量，避免通氣不足，也有利于呼吸機的鍛煉。

2.5 ASA（Adapt Support Ventilation），適應支持通氣 預設分鐘通氣百分數、氣道壓報警值和患者體重三項參數，呼吸機可根據最低做功原理自動調整潮氣量和呼吸頻率以滿足通氣需求。此模式可避免壓力傷、容量傷、呼吸急促等情況的發生，是目前最理想的脫機方法。

2.6序貫機械通氣 在有創通氣條件下基本穩定病情和控制感染后改用無創機械通氣，①繼續保持通氣，②可大大減少有創通氣的副作用，常用于COPD患者[4]。

3脫機過程的監測

能否成功脫機關鍵在于脫機過程中的患者反應。一旦出現以下情況，預示脫機失敗，應立即恢復機械通氣。①收縮壓升高或降低>20 mmHg，或舒張壓改變>10 mmHg；②脈搏>110次/min，或增加>20次/min；③呼吸頻率>30次/min，或增加>10次/min；④潮氣量小于250～300 mL；⑤出現嚴重的心律失常或心電圖改變；⑥吸氧條件下PaO2<60 mm Hg，pH<7.30。脫機失敗通常由于過早脫機和呼吸肌鍛煉不足，也會有以下幾點原因：氣道分泌物潴留，上氣道阻塞，肺部感染，呼吸肌疲勞，呼吸中樞動力不足，心理障礙[5]。故脫機過程中特別需要注意加強氣道護理、化痰解痙、控制感染、減輕呼吸負擔、充分鍛煉呼吸功能和心理指導與安慰。

4拔管方法

拔管當天禁食，留置胃管者吸空胃內容物防止反流誤吸；長期氣管導管留置者，拔管前肌肉注射地塞米松5 mg以防喉頭及氣管黏膜水腫；拔管前充分吸除氣管內分泌物及氣囊上滯留物；拔管后鼓勵咳嗽排痰，輔以拍背及霧化吸入；拔管后至少2 h禁食，防止會厭反射未恢復時；對高危病例做好再插管的準備。

5機械通氣的并發癥

機械通氣過程中難免會出現一定的并發癥。常見有：氣壓和容積損傷、獲得性肺炎、通氣不足和過度通氣、中樞神經系統并發癥、循環系統并發癥、消化系統并發癥、腎功能損害和水鈉潴留、呼吸機依賴。防治并發癥需要我們積極治療原發病、增強抗菌抗感染、定時清潔呼吸道、嚴密觀察檢測指標、對癥處理等。

總之，我們在使用呼吸機治療患者方面還需要不斷完善和探討，只有對呼吸機患者密切的觀察和隨訪才能反映出我們治療過程中的不足和欠妥之處。

參考文獻：

[1]肖超.呼吸機脫機相關問題的探討[J].中華臨床醫學實踐雜志，2006，5：453.

[2]吳恒義.40例心臟銳器傷的救治監護體會[J].創傷外科雜志，2005，7（4）：207.

[3]張納新.壓力支持通氣與成比例壓力支持通氣模式對血流動力學狀態的方向[J].中國急救醫學，2004，9：643.

[4]黎毅敏.長期人工通氣的COPD患者成功脫機的分析[J].廣州醫藥，1997，28（2）：10.

[5]張納新.249例機械通氣患者脫機失敗原因分析[J].中國危重病急救醫學，2001，13（2）：116.

編輯/張燕