糖皮質激素在血液病感染性休克兒童治療中的作用

摘要：目的 研究血液病膿毒血癥兒童中糖皮質激素的應用，探討其對病情治療的意義。方法 回顧性分析了2006年1月1日～2011年2月28日在我院確診治療的99例血液病感染性休克患兒發熱時細胞因子水平。病例分組：單純擴容無效病例根據首先使用的藥物分甲強龍組（60例）和多巴胺組（26例）。定量分析IL-2 、IL-4、IL-6、IL-10、TNF和IFN-γ血清濃度。另外，我們還測定了甲強龍組23例患兒體溫恢復正常時的細胞因子水平。結果 甲強龍組救治成功率達100%，多巴胺組救治成功率僅61.5%。結論 早期、短療程糖皮質激素治療可縮短感染性休克病程，降低死亡率。

關鍵詞：感染性休克；細胞因子；糖皮質激素

感染性休克主要是由細菌感染引起，可導致多器官功能衰竭甚至死亡。已有研究證實，感染性休克發生時，患者血清中以IL-6為代表的促炎癥細胞因子水平顯著升高，與病情嚴重程度密切相關[1]。血液病兒童在化療過程中經常處于粒缺及免疫抑制狀態，是感染性休克的高危人群。因此，采取有效治療方案是血液病感染性休克兒童的重要問題之一。

糖皮質激素有強大的抗炎作用，廣泛應用于各種免疫炎癥反應的治療。但糖皮質激素對感染性休克患者的臨床效果并不理想[2]。目前尚無專門針對血液病感染性休克兒童使用糖皮質激素的臨床研究。現血液病感染性休克兒童治療仍以液體復蘇、血管活性藥物為一線治療，糖皮質激素的地位作用仍有巨大爭議。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇99例確診感染性休克的血液病患兒于2006年1月1日～2011年2月28日在本院血液科住院。患者出現發熱時、甲強龍組23例患兒體溫恢復正常時的均予測定外周血血清IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF、IFN-γ水平。

1.2診斷標準 感染性休克的診斷標準均參考2006年發布的兒科感染性休克診療推薦方案[3]。

1.3細胞因子測定 按本院發表的方法進行血清中細胞因子IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF、IFN-γ的測定[4]。6種細胞因子的檢測參考值的下限和上限值均分別為1.0 pg/mL和5000.0 pg/mL。

1.4方法 參考2006年發布的兒科感染性休克診療推薦方案[3]：對于感染性休克，出現精神及灌注狀況異常，保持氣道通暢，按兒科高級生命支持（PALS）處理，立即靜推等張鹽水20 mL/Kg或膠體液，1 h內可至60 mL/Kg，糾正低血糖及低血鈣。觀察精神及周圍灌注情況。對液體復蘇無效的休克，部分病例首先予多巴胺等血管活性藥物靜脈維持，恢復灌注壓后逐漸減量。另一部分病例首先予糖皮質激素連續沖擊2～3次，經激素沖擊血壓仍不穩者，予多巴胺等血管活性藥物靜脈維持，恢復灌注壓后逐漸減量。對兒茶酚胺抵抗性休克，立即轉入PICU，予補液、大劑量腎上腺皮質激素沖擊、正性肌力藥物、血管加壓劑治療。

1.5病例分組

1.5.1甲強龍組 首先予糖皮質激素（甲基強的松龍）治療的患者。

1.5.2多巴胺組 首先予多巴胺等血管活性藥物的患者。

1.6統計學分析 使用SPSS for windows 17.0對數據進行統計分析。所有數字值用中位數（范圍）形式表示。同一組內治療前后的細胞因子水平比較用Wilcoxon秩和檢驗。顯著性差異定義為雙側檢驗P<0.05。

2結果

2.1病例分組 本研究共包括了99例感染性休克病例。其中，男54例，女45例，中位年齡5.0歲，范圍5月～15.8歲。

2.2治療反應 99例次感染性休克經抗感染、抗休克治療，最終死亡10例，存活89例；甲強龍組60例次，治愈60例次，死亡0例，多巴胺組治愈16例次，死亡10例；另有4例休克患兒在休克糾正后，因經濟原因放棄繼續抗感染治療，自動出院后失訪。

2.3糖皮質激素對治療感染性休克療效的影響 甲強龍組救治成功率達100%（60/60例），多巴胺組救治成功率僅61.5%（16/26例），明顯低于甲強龍組（P<0.01）。存活病例的休克病程在甲強龍組與多巴胺組內的中位值（范圍）分別是1.5（1.0～14.0）d和3.5（1.0～7.0）d，前者明顯縮短（P<0.01）。

2.4糖皮質激素對細胞因子的作用 我們觀察了激素使用前后的細胞因子的變化規律。甲強龍組內有23例病例在使用了甲強龍后體溫恢復正常（T1），再次測定血清中各細胞因子水平，見表1。該23例病例的IL-6、IL-10和TNF水平在體溫恢復正常時（T1）較發熱時（T0）明顯降低，差異有顯著意義（P<0.01）。

3討論

本文初步研究了糖皮質激素對感染性休克兒童的治療作用。本文發現糖皮質激素能有效縮短血液病感染性休克兒童的休克病程，降低死亡率。已有臨床試驗報告糖皮質激素有血管活性效果，可減少血管活性藥物的使用，保護全身臟器，阻止膿毒血癥向嚴重膿毒血癥、全身多臟器功能衰竭、感染性休克進展[5]。但目前尚無針對血液病感染性休克兒童糖皮質激素治療的大規模臨床試驗。因此，對于我們的發現，有待更大樣本更嚴謹的試驗驗證。

本研究分析了部分患者在使用甲強龍前后的細胞因子水平，發現使用甲強龍后，血清中IL-6、IL-10和TNF水平均有顯著降低。已有研究發現，小劑量氫化可的松能降低感染性休克患者血清中TNF-α、IL-10水平，改善血流動力學[6]。這些研究結果跟本文是一致的，均認為糖皮質激素能降低膿毒血癥患者血清中的多種促炎癥因子。

本研究有以下不足。首先，本研究是一個回顧性病例分析，時間跨度四年多，涉及了很多不可控制的混雜因素，主要是抗生素的使用、患兒的年齡、營養狀況和病房內感染細菌譜的改變等，這些因素都會影響患兒感染性休克的發生。其次，我們的研究對象是血液病患兒，這一結論能否應用于其他兒童，有待進一步研究。

參考文獻：

[1]趙雨娟，劉敬偉.血清降鈣素原在感染性休克的診斷中的應用[J].中國實用醫藥，2014：111.

[2]季憲飛，李春盛.糖皮質激素在感染性休克治療中的作用及評價[J].中國實用外科雜志，2009：989-992.

[3]樊尋梅.兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案[J].中華兒科雜志，2006：596-598.

[4]Tang Y，Xu X，Song H，et al. Early diagnostic and prognostic significance of a specific Th1/Th2 cytokine pattern in children with haemophagocytic syndrome[J].Br J Haematol，2008，143：84-91.

[5]李燕梅.腎上腺皮質激素治療兒科重癥感染的臨床觀察[J].山東大學，2012.

[6]瞿衛，立彥，陳永銘，等.低劑量琥珀酸氫化可的松治療感染性休克患者細胞因子的變化[J]. 南京醫科大學學報（自然科學版），2010：1187-1189+1205.

編輯/張燕