矢狀位椎體損傷范圍對胸腰椎骨折后路前中柱重建手術的影響

摘要：目的 探討矢狀位椎體損傷范圍對胸腰椎骨折后路前中柱重建手術的影響，總結治療經驗。方法 據矢狀位椎體損傷范圍將140例胸腰椎骨折后路前中柱重建手術分為A組51例（單純性終板損傷），B組55例（終板損傷伴椎體部位爆裂，矢狀椎體損傷<60%），C組34例（終板損傷伴椎體廣泛爆裂骨折，矢狀面≥60%），對比手術情況以及預后。結果 B、C兩組手術時間、術中出血量、總輸血量高于A組，C組高于B組，B、C兩組術后引流量高于A組，差異具有統計學意義（P<0.05）；A、B、C三組術后與去腰圍時，前緣高度比值、椎管容積、Cobb角、Frankel等級累計增加級數、固定物松動斷裂率、腰部受限率差異無統計學意義（P>0.05）；C組下肢活動能力減退率58.82%高于A組19.61%、B組23.64%，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 后路前中柱重建手術治療胸腰椎骨折，恢復正常解剖位置效果較好，有助于保護椎體周圍神經功能，但矢狀位椎體損傷范圍越大，手術風險越高，術后發生下肢活動能力減退可能性越大。

關鍵詞：矢狀位椎體；損傷范圍；胸腰椎骨折；后路前中柱；重建手術

脊柱胸腰段因其獨特的解剖結構與生物力學特點，成為最易發生骨折的脊柱部位，且骨傷傷情多較重，其中約60%～80%為爆裂性骨折，爆裂性骨折中又有30%～60%合并脊髓神經損傷，治療難度與風險較高[1]。重建手術是治療胸腰椎骨折主要術式之一，但醫學界關于前、后路兩種手術術式指征的選擇仍存在諸多爭議。矢狀位椎體損傷范圍是評估骨折傷情的重要指標，直接影響手術術式的選擇，本次研究就其對后路前中柱重建手術的影響進行分析探討。

1資料與方法

1.1一般資料 篩選2008年4月～2012年7月因胸腰椎骨折脫位，至我院接受后路前中柱重建手術治療患者140例，其中男111例，女29例，年齡23～63歲，平均（45.2±5.1）歲。神經功能Frankel標準分級：A級22例、B級30例、C級37例、D44例、E7例。納入標準：①爆裂性骨折；②CT/MRI 證實骨折周圍有神經損傷，伴有神經功能損傷癥狀，如腰痛與活動受限，下肢肌力伴有不同程度減退；③臨床資料均完整；④均可獲得隨訪。排除標準：①有既往脊椎病變與手術者；②TLiss評分≤4分。據CT/MRI提示矢狀位椎體損傷范圍將患者分為A組51例，單純性終板損傷，B組55例，終板損傷伴椎體部位爆裂，矢狀椎體損傷<60%，C組34例，終板損傷伴椎體廣泛爆裂骨折（矢狀面≥60%）。三組患者年齡、性別、致傷原因、損傷節段、送院并接受手術時間等臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法 全身麻醉，患者取俯臥位，腰背后正中入路。據MRI/CT 診斷結果明確手術路徑，標記暴露范圍，常規消毒皮膚準備，切口入路，剝離椎旁肌肉等組織，明確骨折致傷椎體上下鄰椎，于受傷椎體雙側上關節突基底部入釘。

選擇型號合適的縱桿，據生理屈曲度進行預處理，配制釘棒，撐開、臨時固定傷椎，給予椎管減壓，切除受傷椎體單側椎板，清除骨性占位，對脊髓與神經根給予保護處理，采用直角鑿推頂復位，處理較大骨折快，清理相鄰椎體終板軟骨，透視骨折臨時復位情況，清除爆裂傷椎及其終板，取骼骨塊或鈦網置入填充，部分患者需處理上下椎間盤，取鈦網或肋骨植骨，以加壓器加壓，使填充物充分納入，安裝橫連桿，再次透視檢查復位情況，徹底清除血塊，清點器械，安置引流管，逐層縫合。

患者術后取仰臥位，預防性應用抗生素，配合脫水等治療2～3 d，48 h監護，觀察記錄引流情況，量與性質，及時拔除引流管。術后2 d可開展康復性訓練，如肺功能鍛煉、下肢功能鍛煉，2 w可開展背肌訓練，10～14 d可在護具或攙扶下下床活動，佩戴3個月左右護具而后給予腰圍保護。

1.3觀察指標 ①手術情況：手術時間、術中出血量、輸血量、術中并發癥；②術后：傷口引流量、早期并發癥；③其它指標：Frankel分級與cobb's角變化，遠期并發癥。

1.4統計學處理 資料數據均應用SPSS 18.0軟件處理，以均數±標準差（x±s）表示計量資料，以數（n）與率（%）表示計數資料，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1手術情況 B兩組手術時間、術中出血量、總輸血量分別為（155±15）min、（718±189）ml、（240±225）mL高于A組（135±10）min、（513±111）mL、（115±100）ml，C組（254±44）min、（2200±557）mL、（928±190）ml高于B組，B、C兩組術后引流量分別為（247±110）mL、（237±118）mL高于A組（158±107）ml，差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.2解剖結構變化 A組：術后與去腰圍時前緣高度比值（95.2±3.5）%、（98.1±4.44）%，椎管容積（98.1±4.3）%、（98.4±1.1）%，Cobb角（2.1±3.4）°、（2.1±2.6）°；B組：術后與去腰圍時前緣高度比值（95.0±4.9）%、（98.0±6.20）%，椎管容積（98.3±4.5）%、（98.4±1.5）%，Cobb角（2.0±3.1）°、（2.3±2.7）°；C組：術后與去腰圍時前緣高度比值（95.6±6.4）%、（98.0±6.2）%，椎管容積（98.4±3.5）%、（98.1±2.9）%，Cobb角（2.3±2.8）°、（3.4±2.8）°。三組術后與去腰圍時，前緣高度比值、椎管容積、Cobb角差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 Frankel分級改善與并發癥情況 B、C三組Frankel等級累計增加級數分別為35、39、23級，固定物松動斷裂率分別為1.96%、0.00%、0.00%，腰部受限率分別為5.88%、12.73%、11.76%，差異無統計學意義（P>0.05）；C組下肢活動能力減退率58、82%高于A組19.61%、B組23.64%，差異具有統計學意義（P<0.05）。

3討論

后路前中柱重建治療胸腰椎骨折技術已基本成熟，采用物理重建方法恢復椎管容積，解除椎管對神經的壓迫、挽救骨髓，維持脊椎及其周圍組織穩定性[2]。本次研究中A、B、C三組解剖結構均恢復至理想水平，Frankel等級均有不同程度增加，且三組差異無統計學意義（P>0.05），提示前中路重建術恢復解剖結構與避免神經功能損傷效果與矢狀面損傷程度無關，技術適應證較廣。

值得注意的是，矢狀面損傷程度越重，手術時間、術后引流、術中出血量、總輸血量水平越高，這可能與三組手術操作內容不同有關。矢狀面損傷程度直接影響累及神經系統范圍、清除與需保護范圍、植入骨大小、手術時間長短，決定手術風險與難度。故，臨床上，矢狀面損傷程度越高，開展后路前中柱風險越大，對患者耐受要求越高。

C組術后下肢活動能力減退率最高，主要可能原因有3：①術前傷情最重，除主要受累椎體外，其它椎體也可能壓迫周圍神經；②內固定僅可起到暫時性替代作用，骨重建空間越大，骨愈合越容易受到其它因素影響，內固定與周圍骨質融合難度也越高，骨愈合不佳影響內固定物穩定性，增加周圍神經受壓迫風險；③后期恢復時間長，加之患者過于擔憂，康復鍛煉不及時[3]。

綜上所述：后路前中柱重建手術治療胸腰椎骨折適應證較廣，有助于椎體恢復正常解剖結構，可有效保護椎體周圍神經功能，但矢狀位椎體損傷范圍越大，手術風險越高，術后發生下肢活動能力減退可能性越大，醫師應酌情考慮應用該術式，護士也應調整護理重點。

參考文獻：

[1]劉建偉，安洪，肖奇，等.胸腰椎爆裂性骨折前路Z-plate和U-front內固定的對比研究[J].中國骨與關節創傷雜志，2011，9（26）：772-774.

[2]翁習生，徐宏光，等.胸腰椎骨折整復內固定后是否應植骨融合[J].中國脊柱脊髓雜志，2002，1（5）：328.

[3]張振武，饒小華，田紀青.一期前后聯合入路手術治療嚴重胸腰段及腰椎骨折[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20（3）：228-234.

編輯/肖慧