外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉在高齡下肢骨科手術中的應用效果觀察

摘要：目的 探討外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉在高齡下肢骨科手術中的應用效果。方法 將我院收治的64例需行下肢骨科手術的高齡患者隨機分為聯合組和對照組，各32例，對照組采用靜脈全麻，聯合組采用外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉。結果 在t1、t2時刻，兩組患者的SBP、DBP、HR均有所降低（P<0.05）；t2、t3時刻，對照組的HR明顯升高（P<0.05），對照組t3、t4時刻的SBP、DBP、HR均顯著高于聯合組（P<0.05）。聯合組的完全清醒時間、拔管時間、恢復自主呼吸時間均顯著短于對照組（P<0.05）。結論 在高齡下肢骨科手術中，采用外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉，麻醉效果滿意，且對血流動力學的影響較小，是高齡手術患者的理想麻醉方式。

關鍵詞：下肢骨科手術；高齡患者；靜脈快通道麻醉；外周神經阻滯麻醉

我院在高齡下肢骨科手術中，采用了外周神經阻滯、靜脈快通道聯合麻醉方式，應用效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院在2013年2月～2014年2月收治的64例需行下肢骨科手術的高齡患者作為研究對象，年齡75～88歲，平均（83.5±3.6）歲，體重43～74kg，平均（56.9±3.4）kg，ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級。疾病類型：膝關節置換12例，髖關節置換13例，股骨粗隆骨間骨折13例，股骨干骨折7例，股骨頸骨折19例。隨機將64例患者分為聯合組和對照組，每組32例，兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 聯合組采用外周神經阻滯、靜脈快通道聯合麻醉：靜脈注射0.1mg順苯磺酸阿曲庫胺、1.0～1.5mg/kg丙泊酚、0.2～0.3μg/kg舒芬太尼、0.02mg/kg咪唑安定誘導麻醉，氣管插管后，調整為側臥位（患肢在上），屈膝屈髖，將Stimuplex穿刺針連接到神經刺激器上，選擇L4向下3cm，旁側5cm處作為腰叢神經阻滯穿刺點，選擇骼后上嵴與股骨大轉子連線中點垂直線同骶裂骨與股骨大轉子連線的交點，作為坐骨神經阻滯穿刺點，以穿刺針刺入后，調節神經刺激器，在0.2mA-0.3mA電流范圍內，可引出足跖屈、背屈及股四頭肌搐顫后，說明穿刺針與神經叢接近，推注70ml混合局麻液：羅哌卡因（35ml，0.75%）+氯普魯卡因（20ml，2.5%）+氯化鈉（15ml，0.9%），腰叢、坐骨神經分別注入40ml、30ml混合液。以微量泵持續泵注瑞芬太尼（每分鐘0.05～0.80μg/kg）和丙泊酚（每分鐘60～100μg/kg）進行全麻維持。在對肌肉層進行縫合前，停止泵入。

對照組采用靜脈全麻：麻醉誘導方式與聯合組相同，微泵注射丙泊酚（每分鐘60～120μg/kg）+瑞芬太尼（每分鐘0.05～2.0μg/kg）維持麻醉，術中需間斷追加順苯磺酸阿曲庫胺。在對肌肉層進行縫合前停用丙泊酚，包扎完成后停用瑞芬太尼。兩組患者均在患者恢復自主呼吸，潮氣量大于350ml，喚醒可睜眼、胎頭4s后，拔出氣管導管。

1.3觀察指標 觀察各麻醉時刻（麻醉前t0、麻醉誘導后t1、氣管插管時t2、術中t3、拔管時t4）的SBP（收縮壓）、DBP（舒張壓）、HR（心率）變化；比較兩組患者的拔管時間、自主呼吸恢復時間、完全清醒時間等。

1.4統計學方法 采用軟件SPSS18.0對數據做統計學處理，數據比較采用t檢驗，P<0.05說明差異具有統計學意義。

2 結果

在t1、t2時刻，兩組患者的SBP、DBP、HR均有所降低（P<0.05）；t2、t3時刻，對照組的HR明顯升高（P<0.05），對照組t3、t4時刻的SBP、DBP、HR均顯著高于聯合組（P<0.05），見表1。

聯合組的完全清醒時間、拔管時間、恢復自主呼吸時間均顯著短于對照組（P<0.05），見表2。

3 討論

隨著神經刺激器定位技術在臨床應用中的日益廣泛，讓外周神經阻滯麻醉的阻滯效果、準確性大為提高[1]。外周神經阻滯麻醉具有禁忌癥少、適應證廣、操作簡便、生理干預小、安全性高等優點[2]。

靜脈快通道麻醉的麻醉藥物選用了瑞芬太尼和丙泊酚。但是該麻醉方式僅會對下丘腦投射系統、大腦皮層邊緣系統進行抑制，無法對手術區域傷害性刺激向交感神經低級中樞傳導加以阻斷，會興奮交感神經-腎上腺髓質系統，增加兒茶酚胺分泌[3]。外周神經阻滯麻醉與靜脈快通道麻醉聯用，則能對手術區域神經元興奮加以抑制，避免兒茶酚胺在血液中的濃度升高，從而有效保持血流動力學穩定[4]。

本次研究結果顯示，聯合組在t1、t3、t4時刻的SBP、DBP、HR水平波動不明顯，而對照組的SBP、DBP、HR水平變化則十分顯著。這表明神經阻滯聯合靜脈麻醉對血流動力學的影響更小。研究還顯示聯合組的完全清醒時間、拔管時間、恢復自主呼吸時間均顯著短于對照組（P<0.05）。表明聯合麻醉對呼吸的抑制作用較小，局麻藥清除速度較快，蘇醒時間更快。

總之，在高齡下肢骨科手術中，采用外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉，麻醉效果滿意，且對血流動力學的影響較小，是高齡手術患者的理想麻醉方式。

參考文獻：

[1]朱詠.外周神經阻滯（PNB）用于下肢門診骨科手術[C].//中華醫學會第二十次全國麻醉學術年會論文集，2012：561-569.

[2]齊鵬亮，石玉琴，田德麗，等.麻醉方式對老年患者骨科術后鎮痛效果的影響[J].臨床醫學，2013，33（2）：65-67.

[3]楊吉英.60歲以上老人骨科手術硬膜外麻醉和腰-硬聯合麻醉的臨床觀察[J].中國醫藥指南，2009，7（3）：39-40.

[4]韓曉東.周圍神經置管分次阻滯用于單側下肢骨科手術后鎮痛的臨床研究[D].溫州醫學院，2010.

編輯/蘇小梅