拔甲術(shù)與硝酸咪康唑乳膏外涂治療甲真菌病157例的療效觀察

摘要：目的 探討外科拔甲術(shù)與硝酸咪康唑乳膏甲床外涂換藥治療甲真菌病的臨床療效觀察。方法 本組157例甲真菌病患者均采用外科拔甲術(shù)與硝酸咪康唑乳膏甲床外涂換藥，在拔甲術(shù)后24 h后開始暴露創(chuàng)面，每8 h用硝酸咪康唑乳膏于甲床外涂換藥1次，治療4 w后評定療效。結(jié)果 本組146例甲真菌病患者均治愈，另11例有效但因其它原因中途放棄或轉(zhuǎn)它院治療。治療時間為2～6 w，平均3 w。治療后甲床實(shí)驗(yàn)室真菌檢查（-）。獲隨訪144例，隨訪時間10個月。甲真菌病復(fù)發(fā)9例，經(jīng)再次治療后治愈。其余病例愈合后甲外觀修復(fù)正常。結(jié)論 采用外科拔甲術(shù)及硝酸咪康唑乳膏甲床局部外涂局部換藥，對甲真菌病的治療具有滿意的臨床療效，且價格便宜，毒副作用小，治療時間較短，療效滿意，安全可行，患者術(shù)后新甲外形美觀。值得在中低消費(fèi)人群中推廣。

關(guān)鍵詞：外科拔甲術(shù)；硝酸咪康唑乳膏；局部外涂換藥

甲真菌病是由皮膚癬菌、酵母菌和非皮膚癬菌性絲狀真菌（霉菌）引起的指（趾）甲感染。僅由皮膚癬菌感染甲板引起的甲病稱為甲癬。甲癬俗稱\"灰指甲\"，中醫(yī)稱為雞爪風(fēng)、油灰指甲等，多為手足癬日久蔓延，以致日不榮甲所 致[1]。是皮膚科常見疾病。病原菌根據(jù)菌落特點(diǎn)及大分生孢子的形態(tài)可將其分為3個屬：①小孢子菌屬；②毛癬菌屬；③表皮癬菌屬。根據(jù)皮膚癬菌在自然界的生態(tài)分布及寄生宿主的不同又可分為親人性、親動物性和親土性三類。皮膚癬菌是甲真菌病最常見的致病菌，在我國約占65%以上。酵母菌約占10%～30%，主要為念珠菌屬中的白色念珠菌。非皮膚癬菌性霉菌約占3%～12%，主要是短帚霉、鐮刀菌、枝頂孢、曲霉、柱頂孢和加拿大甲霉。近年來酵母菌和非皮膚癬菌的分離率似有上升的趨勢。嗜脂性酵母馬拉色菌也有報道[2]。甲真菌病在治療上十分棘手，原因在于甲板結(jié)構(gòu)特殊，多數(shù)藥物難以滲透，單純外用藥物對于累及甲母質(zhì)的甲真菌病效果不理想[3]。我院自2009年10月～2011年10月對157例甲真菌病患者采用外科拔甲術(shù)與硝酸咪康唑乳膏甲床外涂換藥，療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 所有患者符合甲真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均來自門診，本組157例，男84例，女73例，男女比為1.15∶1；年齡29～50歲，平均34歲；共197個指趾感染，指部有74個指甲感染，趾部有123個趾甲感染，指趾比為1∶1.66，其中手指以食指、中指為主，足以足拇指、足第二指為主。

1.2臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)依次為甲板增厚、甲下角質(zhì)堆積、甲變色、甲分離、甲橫溝、甲破損、半甲及全甲破壞等[4]。在臨床上可分為：①遠(yuǎn)端側(cè)緣甲下型；臨床上最常見的；②近端甲下型；多見于免疫功能有缺陷患者；③淺表白斑型；④甲板內(nèi)型；我國少見；⑤全甲損毀型；為臨床上最嚴(yán)重的一型；⑥念珠菌性甲真菌病及甲溝炎；不多見；⑦非真菌性甲病繼發(fā)真菌感染；常見于銀屑病和外傷性甲病變[5]。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 用于檢查甲真菌病的方法較多，主要有直接鏡檢法、恒溫加熱溶甲法、培養(yǎng)法、病理學(xué)檢查法和電鏡掃描法等，常用的為前3種方法[6]；無論那種檢查均可見真菌陽性。

1.4方法

1.4.1拔甲術(shù)及藥物使用用1%利多卡因在指趾根部兩側(cè)行神經(jīng)阻滯麻醉，用尖組織剪沿甲板下剝離（注意尖端朝向甲板端側(cè)，避免尖端朝向甲床，引起不必要的甲床損傷），拔除甲板；除去病甲后立即修理削平甲床，對甲床肥厚者用刀片剔除，以便日后長出外形美觀的新甲；拔甲后甲床用凡士林油紗布局部加壓止血包扎，24 h后暴露創(chuàng)面，并開始用硝酸咪康唑乳膏于甲床外涂換藥，每8 h外涂換藥1次，治療4 w后評定療效。但若有甲母質(zhì)損傷應(yīng)慎用手術(shù)拔甲，以免加重?fù)p傷。注意創(chuàng)面1 w內(nèi)不沾水，以免引起其他細(xì)菌感染。

1.4.2全身治療積極治療原發(fā)病灶，在術(shù)前術(shù)后均可；在年齡≥34歲，我們不建議用口服藥物治療，因口服藥物多有毒副作用，且存在明顯的個體差異。在一項(xiàng)臨床研究中，只有52%的患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下完成口服藥物治療，25%的患者認(rèn)為已治愈而自行停止藥物治療；患者的依從性好壞又與甲真菌病治療療程較長、費(fèi)用較高和對其危害性缺乏了解有一定關(guān)系[7]。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)、療效判定時間及甲床面真菌檢查療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：病甲完全治愈，新生健康甲組織替代病變組織。顯效：病甲消退≥70%；好轉(zhuǎn)：病甲消退20%～69%；無效：病甲消退<20%。療效判定時間：指甲真菌病停藥后6個月，趾甲真菌病停藥后9個月。真菌檢查：真菌檢查（-）為痊愈，真菌檢查（+）為未愈。

2結(jié)果

本組146例甲真菌病患者均治愈，另11例有效但因其它原因中途放棄或轉(zhuǎn)它院治療。治療時間為2～6 w，平均3 w。治療后甲床實(shí)驗(yàn)室真菌檢查（-）。獲隨訪144例，隨訪時間10個月。甲真菌病復(fù)發(fā)9例，經(jīng)再次治療后治愈。其余病例愈合后甲外觀修復(fù)正常。

3討論

甲真菌病是皮膚科常見疾病。其中以皮膚癬菌最常見，在我國約占65%以上；酵母菌約占10%～30%；非皮膚癬菌性霉菌約占3%～12%；單純外用藥物對于累及甲母質(zhì)的甲真菌病效果不理想，且失敗率較其他疾病來說明顯偏高。而目前治療本病的原則上只應(yīng)用外用藥治療甲真菌病。

硝酸咪康唑乳膏為廣譜抗真菌藥，已廣泛應(yīng)用與臨床。其作用機(jī)制是抑制真菌細(xì)胞膜的合成，以及影響其代謝過程，對皮膚癬菌、念珠菌等有抗菌作用，對某些革蘭陽性球菌也有一定療效。

通過我們對157例甲真菌病病例的療效觀察顯示，在拔除病甲后，外用2支左右硝酸咪康唑乳膏即可達(dá)到消滅甲床上的真菌，經(jīng)真菌檢查未見復(fù)發(fā)，縮短了療程，為患者節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。因此我們采用外科拔甲術(shù)及硝酸咪康唑乳膏甲床局部外涂換藥，對甲真菌病的治療具有滿意的臨床療效，且價格便宜，毒副作用小，治療時間較短，療效滿意，安全可行，患者術(shù)后甲外形美觀。值得在中低消費(fèi)人群中推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉輔仁.實(shí)用皮膚科學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：329.

[2]金學(xué)洙，李若瑜，李春陽，等.甲真菌病診治指南（2008年版）[J].中華皮膚科雜志，2008，（12）.

[3]Tanuma H.Current topics in diagnosis and treatment of tinea unguiun in Japan[J].J Dermatol，1999，26：87-89.

[4]崔媛媛.磨甲術(shù)聯(lián)合外用藥物治療甲真菌病50例療效觀察[J].中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志，2009，4（2）：99.

[5]李若瑜.甲真菌病的診斷和治療進(jìn)展[J].實(shí)用皮膚病學(xué)雜志，2013，6（2）：93.

[6]葉瑞興，邱秀梅，李志武，等.甲真菌病3種實(shí)驗(yàn)室檢查方法的比較分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（13）：1571.

[7]包伶博，付少紅.甲真菌病臨床療效分析[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3（14）：242.

編輯/肖慧