外周靜脈穿刺置入中心靜脈技術中的體會

摘要：外周靜脈穿刺置入中心靜脈（PICC）是指從外周靜脈進行穿刺插管，導管尖端要在上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈與右心房的鏈接處，上靜脈管徑粗而且血流量大，可以迅速稀釋高濃度或刺激性強的化療藥物從而不損傷血管，故特別適用于行化療的患者。唯一允許護士操作的穿刺技術就是PICC，此技術操作簡單，成功率高，保留時間長，并發癥少，可以更好地保護血管，避免反復穿刺，但是因穿刺針粗，穿刺時存在疼痛、緊張引起血管痙攣問題。為了解除送管中血管痙攣，我選擇了局部用藥的方法。從2013年5月～12月，我給69例腫瘤患者行PICC置管術。患者全部置管成功，穿刺時疼痛明顯減少，6例患者穿刺中痙攣立即解除，行大劑量化療后無1例發生藥物外滲及導管并發癥，保證化療順利完成。

關鍵詞：外周靜脈穿刺；中心靜脈

1導管的應用指征

適應征：①有缺乏血管通道傾向的患者；②須長期靜脈輸液、反復輸血液制品的患者；③輸注刺激性藥物，如化療等；④輸注高滲性或粘稠性液體，如胃腸外營養液、脂肪乳等。

禁忌癥：①缺乏外周靜脈通路（無合適的穿刺血管）；②穿刺部位有感染和損傷；③插管途徑有放療史，血栓形成史、外傷史、血管外科手術史；④接受乳腺癌根治術和腋下淋巴結清掃的術后患側；⑤丄腔靜脈綜合征；⑥有嚴重的出血性疾病；⑦患者順應性差。

2 PICC置管術

用物：選用PICC穿刺包一套，處置包1個，無菌手套1副，肝素鹽水1瓶（含肝素100 U/mL），20 mL注射器1個，1 mL注射器1個，中單1個，小治療單3個。

進行穿刺前所需的準備工作：將操作的目的及過程、可能出現的并發癥給患者解釋清楚，取得合作。患者或家屬（委托人）簽署置管同意書。

2.1靜脈的選擇 因為右臂靜脈比左臂進入上腔靜脈路徑短，所以首選右臂。貴要靜脈管徑粗，解剖結構直，位置深，常作為首選穿刺靜脈，肘正中靜脈作為次選，頭靜脈表淺，雖暴露良好，但有分支，靜脈瓣相對較多，作為末選。選擇靜脈應注意血管的彈性，以保證穿刺成功率。

2.2測量穿刺長度 患者取去枕平臥位，穿刺處手臂外展90°角，頭轉45℃～60℃，防止導管誤入頸內靜脈，導管尖端最終至胸鎖關節，然后向下反折至第3肋間隙，一般長度45～60 cm。

2.3選擇穿刺點位置 在肘下兩橫指處選擇預穿刺點。若穿刺進處偏下，血管相對來說比較細，就容易造成回流受阻，導管與血管之間的摩擦也會造成一系列并發癥；若進針位置過上則容易破壞淋巴系統或神經系統。除此之外，位于上臂的靜脈有較多的靜脈瓣，不宜做穿刺點。

2.4穿刺方法 ①打開穿刺包，常規消毒穿刺點。戴無菌手套，鋪無菌巾。將硅膠導管用生理鹽水沖洗。②重新確定靜脈的位置，以穿刺點為中心，用2%利多卡因0.2～0.3 mL局部麻醉后用帶可撕裂鞘的穿刺針進行靜脈穿刺。穿刺時，以15°～30°角度在皮下潛行少許進行穿刺，見回血后降低角度進針0.5 cm，送套管鞘后囑患者松拳，放松止血帶，左手食指固定導入鞘避免移位，中指輕壓套管鞘尖端所處上端的血管上，減少血液流出，再退出針芯。③推送PICC導管進入可撕裂鞘，當導管尖端大約到達頭部位置時，讓患者把頭轉向插管的上肢方向，并將下顎貼在肩部以降低導管尖端誤入頸內靜脈，動作輕柔、均速、緩慢將導管送入上腔靜脈。④如發生痙攣，無法推送導管，則用稀釋好的硝酸甘油100 ug（1 mL）推注，稍等3～5 min后痙攣解除可繼續推送導管。⑤后退可撕裂鞘，抓住鞘兩邊的拉片，向兩側拉開，直到可撕裂鞘全部被撕裂離開PICC導管。⑥退進導管到預定的位置，撤出導絲，應常規接受胸片檢查，確定導管尖端位置。⑦連接好可來福接頭，用肝素生理鹽水20 mL沖洗管腔。⑧導管的固定：導管外翼緊貼皮膚，呈\"S\"型，穿刺點用無菌紗布覆蓋，外用10 cm×12 cm透明敷貼固定。用彈力繃帶包扎。⑨記錄：記錄穿刺的日期、時間、部位、導管置入深度、余露出的長度。

3注意事項

穿刺置管過程中應嚴格無菌操作，需要更換1次/w可來福接頭，穿刺部位要保持清潔干燥。更換無菌敷料要在進行穿刺后第一個24 h進行，此后更換敷料1次/w。進行敷料的更換時，常選用碘伏消毒，用碘伏棉球以穿刺點為中心向外螺旋式消毒，范圍15～20 cm，共消毒3遍，出現敷料污染、脫落時隨時更換

3.1穿刺完成后要觀察穿刺點是否出現紅腫或血腫，有無出血，穿刺點上方有無線索狀發紅、發硬、水腫或疼痛，及時詢問患者自覺癥狀，防止局部感染。

3.2妥善固定導管，觀察記錄導管長度。要注意手臂活動幅度不能過大或太劇烈，勿提過重的物品，防止導管脫落或斷裂；洗澡盡量使用淋浴，薄膜松動要及時更換，以防止導管阻塞或置管處皮膚感染。

3.3為保持管道通暢，輸液前后應用100 U/mL肝素鹽水20 mL封管。封管時不要抽回血，應正壓封管，以免發生導管堵塞。如導管發生堵塞，可用10000 U/ml尿激酶溶栓劑反復回抽溶血，如不成功，可酌情拔管。

3.4嚴格觀察有無臨床感染征象，及時記錄體溫變化。如出現原因不明的發熱、白細胞增高等，排除其他原因，懷疑導管引起感染時應立即拔除導管，留取導管尖端做細菌培養。

4總結

總之，PICC置管為腫瘤化療患者提供了一種安全、有效、無痛的靜脈給藥途徑，減輕患者穿刺中的痛苦和用藥過程中患者的恐懼，顯著提高了患者的生活質量。

參考文獻：

[1]金善姬.外周靜脈穿刺置入中心靜脈技術中的體會[J].中國社區醫師，2012，33：085.

[2]王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京：人民軍醫出版社，2010：21-24.

[3]王海玲.提高小兒頭皮靜脈穿刺成功的護理體會[J].中國現代藥物應用，2010，4（07）：190-191.

[4]夏麗紅，賀媛安.介紹一種提高小兒靜脈穿刺成功的方法[J].護理實踐與研究，2012，9（24）：50.

編輯/張燕