胎盤早剝48例診治分析

摘要：目的 探討妊娠晚期胎盤早剝的發病誘因、診斷及治療方法。方法 回顧性分析我院自2011年1月～2013年12月收治的48例胎盤早剝患者發生的原因、診斷與處理、分娩方式和母嬰結局。結果 胎盤早剝發生率為0.26%。妊娠期高血壓疾病在胎盤早剝誘因中占首要地位，其次是機械因素、胎膜早破等因素。48例孕產婦發生子宮胎盤卒中6例，產后出血27例，無子宮切除發生，無孕產婦死亡；圍生兒死亡4例。結論 胎盤早剝對母兒危害大，應加強孕產婦系統管理，防治胎盤早剝的誘因，做好早期診斷，及時采取有效措施改善母嬰圍產期結局。

關鍵詞：胎盤早剝；誘因；診斷；治療；并發癥

胎盤早剝（placental abruption）：指的是妊娠20w以后或分娩期，在胎兒娩出前，正常位置的胎盤部分或者全部從子宮壁剝離。起病急、進展快，是妊娠晚期嚴重的產科并發癥，嚴重威脅母嬰的生命安全。我院2011年1月～2013年12月收治的48例妊娠晚期胎盤早剝病例進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年1月～2013年12月在我院住院分娩總數為18293例，其中胎盤早剝48例，發病年齡18～42歲，平均26.9歲；初產婦20例，經產婦28例；發病孕周28～36w27例，37～42w21例，均為單胎。

1.2診斷標準 術中及產后檢查胎盤母體面，見凝血塊及壓跡可確診為胎盤早剝。臨床分度：參考《婦產科學》第七版[1]，根據胎盤剝離面積，將胎盤早剝分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型：胎盤剝離面積小；Ⅱ型：胎盤剝離面積1/3左右；Ⅲ型：胎盤剝離面積≥1/2。

1.3發病誘因 妊娠高血壓疾病16例，腹部外傷或性生活等機械性因素6例，胎膜早破5例，臍帶過短或纏繞4例、羊水過多2例，其他不明原因15例（其中部分病例存在多項誘因）。

1.4臨床表現 48例患者中，出現強直子宮收縮伴陰道出血7例，下腹墜痛或腰酸伴陰道出血33例，單純下腹墜痛3例，單純陰道流血3例血性羊水3例，胎兒宮內窘迫4例，胎心音消失2例，有的病例有多項臨床表現。無明顯癥狀3例。

1.5產前診斷 本組病例均經B超檢查，35例提示胎盤后異常回聲，診斷胎盤早剝。產前第一診斷胎盤早剝37例，其余11例有5例產前診斷為足月臨產，3例診斷為胎兒宮內窘迫，3例診斷為先兆早產。

1.6分娩方式及并發癥 陰道分娩8例，均為Ⅰ型胎盤早剝（16.7%）；剖宮產40例（83.3%），其中3型胎盤早剝8例。產婦情況：無孕產婦死亡，子宮胎盤卒中6例，無子宮切除，產后出血27例，產后出血病例中經單純縮宮素治療7例，18例加用卡前列素氨丁三醇，2例藥物治療無效行介入下子宮動脈栓塞術。胎嬰兒情況：活產44例中，輕度窒息12例，重度窒息5例，新生兒窒息率35.4%。圍產兒死亡4例，其中胎死宮內2例，死產1例，新生兒死亡1例。死亡率為8.33%，均為Ⅲ型胎盤早剝。

2 討論

2.1誘因胎盤早剝發病機制尚不明確，部分患者有較明確的發病誘因。胎盤早剝的發生可能與孕婦血管病變、機械因素、宮腔內壓力劇降及子宮靜脈壓突然升高等因素有關。本組資料中妊娠高血壓疾病共16例，占33.3%，為胎盤早剝首要誘因，與國內外很多資料報道相符。其次是機械性因素，如腹部受到撞擊、性生活等，本組中該因素占12.5%。胎膜早破也是胎盤早剝發生的重要誘因，可能與破膜后官腔壓力驟減、宮腔感染或蛻膜的凝血功能障礙有關[2]，本組資料中胎膜早破占10.4%。此外，本組資料臍帶因素4例，占8.3%，分析原因為因臍帶過短或纏繞，在當胎動時發生牽拉或在臨產后胎頭下降臍帶牽拉胎盤有關。另外，產科操作因素（尤其在羊水過多等宮腔壓力較大情況下行人工破膜時）、高齡孕婦、分娩次數多、瘢痕子宮等也是引起胎盤早剝的高危因素。也有一部分患者無明顯誘因。最大限度地降低胎盤早剝的發生率，爭取早發現、早治療。

2.2產前診斷胎盤早剝的早期診斷是及時處理、搶救母兒生命的關鍵。B超是診斷胎盤早剝重要的輔助檢查手段。重型胎盤早剝具有典型臨床表現，診斷多無困難。而輕型胎盤早剝，癥狀體征多不明顯，大部分是在分娩后或者分娩過程中出現胎心異常改行剖宮產術后檢查胎盤時發現的。因此，必須多從病史、體征考慮，對懷疑有胎盤早剝的患者應仔細尋找誘因，進行綜合分析，避免誤診。臨床上臨床表現不典型的胎盤早剝患者，極易與先兆早產及臨產混淆，僅在產后檢查胎盤時發現。

2.3處理胎盤早剝一旦發生，很可能繼續剝離，胎盤早剝持續時間越長，病情越重，可出現產后出血、彌散性血管內凝血、急性腎功能衰竭等并發癥，危及母兒生命。本組并發子宮胎盤卒中6例，全部為Ⅱ型及Ⅲ型胎盤早剝。一旦確診，盡快處理。胎盤早剝的救治原則是糾正休克，盡快終止妊娠，防治并發癥。

2.3.1陰道分娩 Ⅰ型胎盤早剝以外出血為主的，出血少于月經量，患者一般情況良好，估計短時間內可以陰道分娩者，可行人工破膜，在嚴密監護下行陰道試產。宮口開全后盡快陰道助產結束分娩。產程中應嚴密觀察心率、血壓、宮縮強度及間歇、陰道出血量、胎心情況，一旦發生病情加重或胎兒窘迫，應急診剖宮產終止妊娠。

2.3.2剖宮產 對于Ⅱ型、Ⅲ型胎盤早剝患者，不論孕周大小或胎兒是否存活，均應選擇剖宮產。此外，Ⅰ型胎盤早剝患者，宮口未開，或處于潛伏期、出血較多、病情嚴重者，短時間內不能陰道分娩者盡快剖宮產。術前均應做好輸血、介入、甚至切除子宮及新生兒窒息復蘇的充分準備。術中胎兒娩出后立即用鼠齒鉗鉗夾子宮切口以止血，及時清理吸盡切口周圍羊水，防止羊水栓塞的發生。并立即對其行宮體肌注宮縮劑，及時娩出胎盤，并對子宮進行按摩。本組資料發生子宮胎盤卒中6例，均及時予卡前列素氨丁三醇宮體注射，僅2例仍子宮收縮不好，出血多，在輸血、輸液、抗休克的同時，行介入下子宮動脈栓塞術。無1例行子宮切除術。無孕產婦死亡。其中有1例子宮胎盤卒中患者，結局為產婦出現凝血功能障礙，急性腎功能不全，轉入ICU積極治療后治愈出院，新生兒孕28w，重度窒息死亡。胎盤早剝患者術后均應嚴密觀察生命體征、子宮收縮及陰道出血情況。

總之，胎盤早剝誘因涉及多種因素，臨床表現差異性大，嚴重威脅孕產婦及胎兒生命，應重視產前檢查，積極防治妊娠并發癥。妊娠晚期應盡量避免腹部外傷及性生活，避免長時間仰臥。加強產時監護，提高產科技術，防治誘因，及時發現胎盤早剝的早期征兆。

參考文獻：

[1]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：113-116.

[2]丁俊青.胎盤早剝60例臨床分析[J].中國婦幼保健，2010，18（26）：3709.

編輯/哈濤