醫(yī)院套取醫(yī)保基金的常見手法及審計(jì)思路

摘 要：近年來，隨著國家對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)持續(xù)不斷的投入，醫(yī)保基金總量越來越大，如何管好用好醫(yī)保基金關(guān)系到整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和參保人的切身利益。文章結(jié)合運(yùn)用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)審計(jì)技術(shù)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行審計(jì)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)套取醫(yī)保基金的常見手法進(jìn)行了分類，提出了相應(yīng)的計(jì)算機(jī)審計(jì)思路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)保基金；審計(jì)

前言

在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下，部分醫(yī)院及醫(yī)生置職業(yè)道德、法律法規(guī)而不顧，把醫(yī)保基金當(dāng)成“唐僧肉”，采取多種手法進(jìn)行套現(xiàn)騙取，侵害參保人的全體利益。作者根據(jù)自己在衛(wèi)生、醫(yī)保、審計(jì)多部門的工作經(jīng)歷，結(jié)合運(yùn)用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)審計(jì)技術(shù)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行審計(jì)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)套取醫(yī)保基金的常見手法進(jìn)行了分類，提出了相應(yīng)的計(jì)算機(jī)審計(jì)思路。具體如下：

1 套取醫(yī)保基金的常見手法

1.1 虛增醫(yī)療費(fèi)用套取醫(yī)保基金

醫(yī)院虛增費(fèi)用主要表現(xiàn)為虛增藥品費(fèi)用及診療費(fèi)用。醫(yī)院通過對(duì)住院病人虛假延長(zhǎng)住院天數(shù)、虛開藥品及診療項(xiàng)目，編造假病歷，增加醫(yī)療總費(fèi)用以套取醫(yī)保基金。

1.2 虛假住院、空床住院套取醫(yī)保基金

“虛假住院”就是病人根本沒入院治療，醫(yī)院借用或盜用他人醫(yī)保卡（號(hào)）虛構(gòu)住院事實(shí)以套取醫(yī)保資金。“空床住院”的實(shí)質(zhì)就是普通門診，將不需要住院治療的普通門診病人進(jìn)行空床住院治療，這樣醫(yī)院不但增加了醫(yī)療收入，而且病人的門診費(fèi)用也可以按照住院進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，對(duì)醫(yī)患雙方來說，可謂是一樁“雙贏”交易。

1.3 利用特殊病種卡套取醫(yī)保基金

由于辦有特殊病種卡的患者可以通過門診拿藥在醫(yī)保統(tǒng)籌基金中進(jìn)行報(bào)銷，所以部分醫(yī)院幫助患者“搭車拿藥”，將不是特病用藥藥品在醫(yī)保統(tǒng)籌基金中進(jìn)行報(bào)銷。還有部分醫(yī)院（主要是民營醫(yī)院）和患者相互勾結(jié)，通過開出高于患者正常用藥量數(shù)倍的藥品又低價(jià)收回的方式套取醫(yī)保基金。

1.4 串換項(xiàng)目套取醫(yī)保基金

由于現(xiàn)在未將所有藥品及診療項(xiàng)目（含材料）全部納入基本醫(yī)療藥品及項(xiàng)目目錄，所以造成醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比名義報(bào)銷比偏低。為了提高實(shí)際報(bào)銷比以達(dá)到醫(yī)保部門的考核指標(biāo)，部分醫(yī)院在向醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)傳輸數(shù)據(jù)時(shí)將不可報(bào)銷的藥品及項(xiàng)目編碼串換成可報(bào)銷的藥品及項(xiàng)目編碼以套取醫(yī)保基金。

1.5 違規(guī)收費(fèi)套取醫(yī)保基金

部分醫(yī)院未嚴(yán)格執(zhí)行國家及地方物價(jià)政策，存在藥品、項(xiàng)目、材料違規(guī)收費(fèi)行為，違規(guī)收取部分即增加了患者負(fù)擔(dān)，也間接套取了醫(yī)保資金。

2 醫(yī)院套取醫(yī)保基金的審計(jì)思路

審計(jì)中主要是運(yùn)用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)審計(jì)技術(shù)，結(jié)合業(yè)務(wù)特點(diǎn)和數(shù)據(jù)邏輯對(duì)醫(yī)保原始數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析，生成疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，進(jìn)行延伸調(diào)查及核實(shí)取得證據(jù)。

2.1 虛增醫(yī)療費(fèi)用套取醫(yī)保基金的審計(jì)思路

審計(jì)時(shí)可先對(duì)區(qū)域內(nèi)同一級(jí)別醫(yī)院的人均藥占比、人均診療費(fèi)占比進(jìn)行降序排列，重點(diǎn)關(guān)注常見病種（如膽囊炎、闌尾炎）的人均藥占比和人均診療費(fèi)占比，取前幾位鎖定疑點(diǎn)。延伸調(diào)查存在疑點(diǎn)的醫(yī)院，審查該醫(yī)院的藥品實(shí)際購銷存情況與醫(yī)保原始數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)是否相符，是否存在虛增藥品用量和診療費(fèi)的問題。

2.2 虛假住院、空床住院套取醫(yī)保基金的審計(jì)思路

審計(jì)時(shí)通過分析醫(yī)院當(dāng)月住院人數(shù)與往年同期數(shù)、前后期間數(shù)的變化情況以及全年住院病人床日數(shù)與編制床位全年床日數(shù)對(duì)比等情況，確定可疑醫(yī)院。通過審查該院的藥品實(shí)際進(jìn)銷存情況以及住院人員病歷、診療設(shè)備使用電子記錄數(shù)據(jù)等，判斷是否存在虛假住院及空床住院套取醫(yī)保基金行為。重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院內(nèi)部職工、職工親屬住院情況以及某患者多次住院情況。

2.3 利用特殊病種卡套取醫(yī)保基金的審計(jì)思路

審計(jì)時(shí)，一是對(duì)同一病種的特殊病病人特殊病門診統(tǒng)籌報(bào)銷金額降序排列，篩選出報(bào)銷金額明顯高于平均報(bào)銷金額的病人，通過查看特殊病門診處方，是否存在“搭車拿藥”行為；二是對(duì)同一病種的特殊病病人同一藥品用量進(jìn)行降序排列，篩選出藥品用量明顯高于正常用量的病人，詢問病人及醫(yī)生，審查藥品進(jìn)銷存情況，發(fā)現(xiàn)是否存在有多開特病藥品又低價(jià)收回行為。

2.4 串換項(xiàng)目套取醫(yī)保基金的審計(jì)思路

審計(jì)時(shí)先對(duì)區(qū)域內(nèi)同一級(jí)別醫(yī)院的實(shí)際報(bào)銷比進(jìn)行降序排列，選取前幾位醫(yī)院延伸審查。審查時(shí)將醫(yī)保原始數(shù)據(jù)庫中取出的該醫(yī)院醫(yī)保手術(shù)診療表與醫(yī)院HIS系統(tǒng)中手術(shù)明細(xì)表進(jìn)行比對(duì)，審查醫(yī)院是否存在串換項(xiàng)目套取醫(yī)保基金行為。

2.5 違規(guī)收費(fèi)套取醫(yī)保基金的審計(jì)思路

由于醫(yī)院等級(jí)不同，藥品、診療項(xiàng)目及材料收費(fèi)物價(jià)政策不一致。審計(jì)時(shí)先根據(jù)醫(yī)院等級(jí)、藥品材料購進(jìn)價(jià)及相應(yīng)的物價(jià)政策生成醫(yī)院藥品、診療項(xiàng)目及材料收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格表，然后與醫(yī)保原始數(shù)據(jù)庫中的收費(fèi)明細(xì)表進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)套取醫(yī)保基金行為。

3 結(jié)束語

醫(yī)保基金作為公益性質(zhì)的社會(huì)保障基金，是職工和群眾的救命錢。作為一名當(dāng)代審計(jì)人員，有責(zé)任和義務(wù)對(duì)醫(yī)保基金的管理和使用進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)和堵住監(jiān)管漏洞，嚴(yán)防死守人民群眾的生命線。