閉合復位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療單純橈骨上1/3骨折的臨床療效分析

[摘要] 目的 探討閉合復位彈性髓內(nèi)釘固定治療單純橈骨上1/3骨折的療效，為骨科臨床提供參考。 方法 回顧我院2011年2月～2013年7月間收治的18例單純橈骨上1/3骨折患者的診治資料，對其行閉合復位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療后的臨床療效進行評價。 結果 本組病例均得到有效隨訪，平均隨訪時間17.4個月，全部骨性愈合，平均愈合時間10.9周，無并發(fā)癥。根據(jù)Anderson 評分標準，優(yōu)11例，良6例，可1例，優(yōu)良率為94.4%。 結論 采用閉合復位彈性髓內(nèi)釘方法治療單純橈骨上1/3骨折可取得較好的療效且并發(fā)癥少，為治療此類型的骨折提供了更多的方法選擇。

[關鍵詞] 橈骨骨折；閉合復位內(nèi)固定；髓內(nèi)釘

[中圖分類號] R726.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）36-0137-04

Clinical effect of the treatment with closed reduction and intramedullary nail fixation for simple proximal 1/3 radius fracture

LI Yifan TANG Xianzhong LIANG Chaoge HUI Yaomin

Department of Orthopedic， the Affiliated Tongren Hospital of the Medicine College of Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200336， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of closed reduction and intramedullary nail fixation for the treatment of elastic pure radial 1/3 fractures， and provide a reference for clinical orthopaedics. Methods The clinical data of 18 cases patients with simple fracture of the radius 1/3 which were treated in our hospital from February 2011 to July 2013 were analyzed， and evaluated the clinical effect of the treatment with closed reduction and intramedullary nail fixation for the patients. Results All the patients were received a follow-up， the average follow-up time was 17.4 months， all the patients got a bone healing， the average healing time was 10.4 weeks without complications. Accorded the anderson scoring criteria， excellent 11 cases， good 6 cases， well 1 case， the excellent rate was 94.4%. Conclusion The closed reduction and intramedullary nail fixation has a good clinical effect for elastic pure radial 1/3 fractures with few complications， and it provides more choices for elastic pure radial 1/3 fractures.

[Key words] Radius fracture； Close reduction internal fixation； Intramedullary nail

前臂骨折是日常勞作及運動中常見的損傷，約占全身骨折的10%～14%，屬于高能量損傷。單純橈骨上1/3骨折在臨床上相對少見。但近年來隨著車禍、工傷及打架斗毆的發(fā)生率逐漸增加，導致單純性橈骨上段骨折的發(fā)病率也逐年上升[1]。隨著現(xiàn)代人對手臂利用的增多，對于治療方法改進的要求也日益增多。如果選擇不當?shù)闹委煼椒赡軙е虑氨刍顒幽芰适В瑖乐貢r還會影響到手的功能[2]。因此，前臂骨折如何最大限度恢復功能，是實施治療的關鍵。一般臨床采用切開復位鋼板內(nèi)固定與閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定兩種方法進行治療。但鋼板內(nèi)固定易增加骨折部位損傷和不良反應，使局部組織免疫力迅速下降，影響骨折的愈合時間和愈合情況，且橈骨近端位置深、重要血管神經(jīng)豐富、切開復位對周圍軟組織損傷大并有較高的神經(jīng)損傷發(fā)生率，暴露分離神經(jīng)也將增加失血量和延長手術時間，有可能增加術后感染率。閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定能降低手術創(chuàng)傷，提高愈合率。本科2011～2013年采用閉合復位彈性髓內(nèi)釘固定法治療單純橈骨上1/3骨折效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例18例，男10例，女8例，年齡20～39歲，平均30.4歲，AO分型A1型3例，A2型6例，A3型4例，B2型5例。全部患者外傷史明確，均為閉合性、單純性橈骨干骨折，經(jīng)X線射片，排除病理性骨折及骨質(zhì)疏松性骨折，不合并肱骨髁骨折及肘關節(jié)、上尺橈關節(jié)脫位，不合并橈骨頭骨折。全部患者均除外前臂血管、神經(jīng)損傷及骨筋膜室綜合征。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 術前常規(guī)拍攝雙側尺橈骨全長X片，評估橈骨髓腔情況。術中患者取平臥位，患肢外展置于無菌手術臺上。臂叢麻醉下行閉合牽引復位、維持，在橈骨莖突處行縱行小切口，分離皮下組織。在橈側腕伸肌腱下Lister結節(jié)選擇進釘點，位于橈骨遠端距關節(jié)面5 mm處。將肌腱牽向尺側，切口盡量將頭靜脈避開，注意保護肌腱及橈神經(jīng)淺支。鉆開髓腔，無須擴髓，根據(jù)術前X片選擇長度相匹配的彈性髓內(nèi)釘（匈牙利Sanatmental公司，標準直徑3 mm）。將選好的髓內(nèi)釘裝在T型手柄上插入，注意不要穿透對面的骨皮質(zhì)。旋轉髓內(nèi)釘進入髓腔，如有必要，可輕擊幫助進入。C臂機下檢查兩個平面主釘位置及骨折復位情況。釘尾部5～7 mm應用外用T型手柄壓緊，貼于骨外側壁。如閉合復位困難，可采用小切口輔助復位。本組病例中有3例采用小切口復位。術后常規(guī)應用抗生素1～3 d。術后攝片提示骨折復位良好，內(nèi)固定合適。術后采用石膏固定4～6周，拆除石膏后進行前臂功能鍛煉。

1.2.2 療效評價方法 治療后以隨訪的形式對所有患者的治療效果進行跟蹤評價，主要考察患者骨折處的骨性愈合時間、并發(fā)癥及術后骨折處功能的恢復情況等。其中術后骨功能的恢復評分依據(jù)Anderson 評分標準[3]進行，骨性愈合借助X線平片檢查并依據(jù)相關文獻中的標準進行判定[4]。

2 結果

本組18例患者全部得到有效隨訪，隨訪時間7～25個月，平均17.4個月。所有患者均得到骨性愈合，時間8～14周，平均10.9周。無1例發(fā)生切口并發(fā)癥及繼發(fā)性血管、神經(jīng)損傷；無骨延遲愈合及骨不連。根據(jù)Anderson評分標準[3]，本組病例優(yōu)11例，良6例，可1例，優(yōu)良率94.4%。典型影像圖片如圖1所示。

3 討論

3.1 前臂骨折治療原則

前臂骨折的治療和一般骨干骨折的處理有明顯區(qū)別，應按關節(jié)內(nèi)骨折處理。骨折時肌肉的旋轉和牽拉作用使骨折端發(fā)生重疊和移位，形成旋轉和成角畸形。超過一定的程度后就會造成明顯的前臂旋轉功能障礙。Harrison等[5]研究表明，尺橈骨可滿足不同功能需要。尺骨對維持前臂穩(wěn)定性作用較為重要，橈骨具有更復雜的旋轉功能，對前臂活動性的影響更大。若想恢復前臂功能，應以骨支架的解剖復位為基礎，以旋轉功能和骨長度、骨間膜間隙的恢復為骨折治療的目的，堅強、有效地內(nèi)固定為保證，同時結合早期軟組織的康復訓練，從而得到更好的功能恢復。此外，由于橈骨骨折以青少年為高發(fā)人群，在選擇治療方案時不僅要考慮骨折自身的特點，患者的生理特征也是制定治療方案時需重點參考的因素[6]。既往臨床在橈骨骨折的治療方面以外固定治療為主，研究表明外固定治療僅對骨骼塑性能力較強的發(fā)育期青少年較為適宜，對于已接近骨骺愈合的青少年的治療效果并不佳，總失敗率可達30%[7]。開放性骨折、粉碎性骨折及復位困難的骨折，由于外固定無法使骨折部位順利閉合，結合外科手術的內(nèi)固定術是最佳的選擇。目前在骨科臨床，內(nèi)固定方法主要有閉合復位彈性髓內(nèi)釘固定、切開復位克氏針固定術等方法，但由于切開復位會導致橈骨頭骺周圍骨膜完整性和血供受到影響且伴有較多的并發(fā)癥，閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術更受臨床青睞[8]。

3.2 髓內(nèi)固定優(yōu)勢

一般臨床采用切開復位鋼板內(nèi)固定與閉合復位髓內(nèi)釘兩種治療方法治療前臂骨折。內(nèi)固定器材選擇及使用不當仍是尺橈骨骨折骨不連較為重要的醫(yī)源性因素[9]。主要涉及兩類原因：①內(nèi)固定器材選擇不當，導致橈骨旋轉弓消失，且不能有效地控制旋轉，使骨折斷端分離、移位而造成不愈合；②內(nèi)固定技術的應用不當[10]。雖切開復位精準度高，但創(chuàng)傷面大，易出現(xiàn)并發(fā)癥。鋼板作為異物容易引起周圍組織水腫，增加感染風險，同時占據(jù)較大內(nèi)部空間，皮膚的張力增高，縫合困難，更有導致骨筋膜室綜合征的危險。術中在直視下近乎完美復位骨折塊的同時，使骨折端的血液供應遭到破壞，此外由于鋼板的應力遮擋作用，大大延遲骨折的愈合時間，也是一個重要因素[11]。孫建華等[12]將閉合復位彈性髓內(nèi)釘固定術與切開復位克式釘固定術治療兒童橈骨骨折的臨床療效進行對比結果顯示，閉合復位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術在術后的骨性愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率及關節(jié)功能恢復方面均優(yōu)于切開復位固定術，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。本次研究中，18例橈骨骨折患者經(jīng)彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術治療后，平均骨骺愈合時間為10.9周，明顯低于傳統(tǒng)外固定術和切開復位內(nèi)固定術的骨性愈合時間。依據(jù)Anderson 評分標準，18例患者術后功能恢復的優(yōu)良率高達94.4%，與張博皓治療46例橈骨骨折的臨床療效評價基本一致。

整體而言，閉合復位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術無論是在促進橈骨骨折的愈合方面還是并發(fā)癥方面，均較傳統(tǒng)的開放式固定和外固定術有著明顯優(yōu)勢。此外，Jones等[13]研究表明，當尺骨完整時，橈骨骨折采用髓內(nèi)固定對扭轉應力的對抗能力會更強，可大大降低術后畸形發(fā)生率，在對骨骼生長旺盛的兒童進行治療時具有更強的防畸形能力。Gaulke等[14]報道前臂骨折后行開放手術較閉合手術更易造成前臂及腕關節(jié)的功能喪失，也有研究報道[15]稱切開復位內(nèi)固定在血管損傷、神經(jīng)損傷、術后繼發(fā)性感染及骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率方面也明顯高于閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術。在髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療橈骨的治愈率方面，Kang等[16]報道使用髓內(nèi)釘治療前臂骨折，骨折愈合率達到98.0%，并發(fā)癥的發(fā)生率只有7.8%，這個臨床優(yōu)點在本次研究中也得到了充分的表現(xiàn)。

3.3 彈性髓內(nèi)釘特點

橈骨由于自身旋轉功能的需要，具有一定弧度，存在兩個方向的自然彎曲。使用傳統(tǒng)帶鎖髓內(nèi)釘固定時需注意髓腔彎曲的度數(shù)，且置入較為困難。一旦內(nèi)固定材料選擇不當，則較易引起骨折斷端的分離，延長骨折的愈合時間[17]。但彈性髓內(nèi)釘擁有自身彈性模量，直徑僅有3 mm，受髓腔情況影響較小，置入便捷，可滿足不同患者的固定需要。

髓內(nèi)釘屬彈性固定，骨折端有微動刺激，同時結合閉合復位的手術技巧，對骨折周圍組織破壞少，保證局部骨膜和血運的相對完整，更加符合BO的理念。對本研究中的18例患者進行療效評價結果顯示，所有患者均在較短時間內(nèi)順利實現(xiàn)骨性愈合，且沒有發(fā)生任何嚴重并發(fā)癥，極大程度地證明髓內(nèi)釘內(nèi)固定術的優(yōu)點。臨床研究證實，幾乎所有前臂骨干骨折均可用彈性髓內(nèi)釘治療，尤其是針對皮膚條件較差，骨質(zhì)疏松患者的骨干骨折及嚴重的復合傷合并廣泛軟組織缺損的患者。Liu等[18]認為，只要髓內(nèi)釘大小合適，放置遠端鎖釘沒有必要，不影響骨折愈合率。前臂解剖學研究還發(fā)現(xiàn)，由于骨間神經(jīng)的變異，在前臂旋后位做橈骨近端切口時易損傷骨間神經(jīng)[19]，因此實施閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術更易實現(xiàn)高效、微創(chuàng)、安全的骨折治療目的。傳統(tǒng)交鎖髓內(nèi)釘近端鎖釘較困難，而彈性髓內(nèi)釘近端無需鎖釘，同時釘尾埋入可達到遠端鎖定的效果。閉合復位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術能夠依靠自身彈性模量有效控制旋轉，能有效避免損傷神經(jīng)的風險并降低術后畸形的發(fā)生率。相對于傳統(tǒng)的髓內(nèi)固定術，彈性髓內(nèi)釘無需擴髓，直接插入，可在一定程度上避免因擴髓引起的骨折塊分離，尤其是在AO-B型骨折的患者中，該特點顯得更加重要。

3.4 手術體會及注意要點

在前臂的旋轉運動中，尺骨干相對固定，而橈骨小頭繞著縱軸自轉，其下端繞尺骨公轉，旋轉力較大，容易發(fā)生移位，造成骨不連或畸形愈合。術中若沒有良好地恢復橈骨弓的角度，則易造成畸形愈合。手術中一味追求微創(chuàng)小切口，減少手術時間或者閉合復位，都使復位變得困難，甚至不能達到有效解剖復位，對術后造成嚴重影響。所以在術中并不強求閉合復位，為了能達到解剖復位的要求，可以有限切開進行復位。先在C型臂X線機透視下初步進行牽引手法復位，如果復位不滿意，可在骨折線處作一小切口協(xié)助復位。橈骨髓內(nèi)固定的技術要求比鋼板固定更高，只有熟練掌握插釘技術，術中較好地控制患肢力線，才有助于避免術后畸形并獲得良好效果。雖然彈性髓內(nèi)釘依靠自身的彈性模量，具有一定的防旋轉作用，但根據(jù)筆者經(jīng)驗，推薦用于尺骨完整或解剖復位、堅強內(nèi)固定后的患者。術后需輔助石膏外固定，避免過早進行前臂旋轉的功能鍛煉，以免造成斷端移位，延遲愈合。在橈骨作Lister's 結節(jié)外側切口時應注意避免損傷橈神經(jīng)淺支，插入髓內(nèi)釘后尾端應埋入骨皮質(zhì)下，否則容易引起腕關節(jié)活動受限。術前充分準備，拍攝腱側X片評估髓腔情況，活動性感染、髓腔<3 mm、骨骺未閉的情況是髓內(nèi)釘?shù)慕勺C。

3.5 總結

應用加壓鋼板來治療前臂骨折，但其暴露廣泛的缺點不被大家所看好。取鋼板后再骨折以及應力遮擋效應讓大家認識到髓內(nèi)固定技術的重要性。感染低、創(chuàng)傷小以及愈合快等是髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點。閉合復位手術創(chuàng)傷小、軟組織暴露減少、骨折端血循環(huán)破壞少、術后骨折愈合時間及功能恢復時間均縮短。彈性髓內(nèi)釘操作簡便，無需擴髓和交鎖，大大降低手術并發(fā)癥的發(fā)生率，缺點為插釘時可能會穿破背側皮質(zhì)或劈裂遠端骨折塊，對于髓腔過小的患者，不必強求使用髓內(nèi)釘。本研究表明，使用彈性髓內(nèi)釘治療單純橈骨上1/3骨折可取得較好的療效且并發(fā)癥少，為治療此類型的骨折提供了更多的方法選擇。

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（收稿日期：2014-10-28）