高通量血液透析聯合血液灌流對血清PTH和ALB的影響

[摘要] 目的 探討高通量血液透析（HFHD）聯合血液灌流（HP）對血清甲狀旁腺素（PTH）和血清白蛋白（ALB）的影響。 方法 選取30例維持性低通量血液透析合并繼發性甲狀旁腺功能亢進的患者，隨機分為LFHD和HFHD+HP兩組，每組各15例，LFHD組予常規低通量血液透析，每周三次；HFHD+HP組予每兩周5次常規低通量透析，每兩周一次HFHD+HP治療，于0個月、12個月分別檢測兩組的血清Ca2+、P3+、iPTH、ALB的濃度。 結果 治療12個月后，兩組比較發現：HFHD+HP組的iPTH明顯下降，ALB明顯升高（P<0.05），LFHD組的iPTH、ALB無明顯變化（P>0.05）；兩組治療后比較，HFHD+HP組的P3+，hs-CRP明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05），Ca2+差異無統計學意義。 結論 HFHD聯合HP治療能有效清除MHD患者的PTH，長期應用可以升高血清ALB，改善營養狀態。

[關鍵詞] 高通量血液透析；血液灌流；甲狀旁腺素；血清白蛋白

[中圖分類號] R459.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）36-0026-04

Effects of high-flux hemodialysis combined with hemoperfusion on serum PTH and ALB in maintenance hemodialysis patients

LIU Fang ZHANG Xiaoli LI Duntong HAN Xiaoyan FU Lili LIU Mo SHI Jianchun LIU Hongwei LUO Rui

Department of Emergency， the Fourth Hospital of Harbin City， Harbin 150026， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of high-flux hemodialysis（HFHD） combined with hemoperfusion （HP） on parathyroid hormone（PTH） and serum albumin（ALB）. Methods A to 30 patients treated with maintenance low-flux hemodialysis with secondary hyperparathyroidism were included in the study. All patients were randomly divided into two groups： low flux hemodialysis group（LFHD， n=15） and high flux hemodialysis combined with hemoperfusion group（HFHD+HP， n=15）. For LFHD group， patients accepted LFHD treatment 3 times per week. For HFHD+HP group， patients were treated with HFHD+HP once every two weeks， additionally， patients in HFHD+HP group underwent LFHD treatment 5 times per two weeks. Serum calcium， phosphorus， iPTH and albumin（ALB） were tested between the two groups at zero and twelfth month after treatment. Results The level of iPTH decreased and the level of ALB increased significantly in HDHP+HP group compared to the LFHD group（P<0.05） after 12 months of treatment. The level of iPTH and ALB had no significant differences（P>0.05）. After treatment， the level of P3+， hs-CRP of HFHD+HP group decreased， there was significant difference（P<0.05）. There was no significant difference of serum calcium between two groups （P>0.05）. Conclusion HDHP combined with HP therapy may effectively remove PTH and increase ALB in maintenance hemodialysis patients.

[Key words] High-flux hemodialysis； Hemoperfusion； Serum parathyroid hormone； Serum albumin

繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是尿毒癥維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常見的并發癥之一[1]。文獻報道[2]，繼發性甲狀旁腺功能亢進發生率約占尿毒癥并發癥的60%～80%，主要特征為甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）升高和鈣磷代謝失衡，可導致全身多器官組織損害，如心血管病變、神經系統異常、皮膚瘙癢、骨痛、骨骼畸形等，從而增加了MHD患者的致殘率和死亡率。在SHPT的治療方面，藥物治療研究居多，但通過血液凈化方式來清除較高的PTH報道較少。常規低通量血液透析（low flux hemodialysis，LFHD）對血液中的小分子物質清除率較高，對MHD患者體內分子量>300 D 的大中分子物質的清除率較低，導致患者血液內PTH、β2-MG 等物質蓄積[3]。PTH，是含有84個氨基酸殘基的直鏈多肽，分子量為9500 D，屬大分子，故不能通過LFHD清除。高通量血液透析（high flux hemodialysis， HFHD）采用人工合成膜、孔徑大、通透性高、對溶質吸附力強，與LFHD比較，可加大對中大分子毒素的清除[4]。有報道HFHD對血清PTH的清除效果明顯優于LFHD[5，6]。血液灌流的原理是利用血液與灌流器表面的吸附材料接觸產生吸附作用，將血液中的毒素清除，對分子量300～50 000 D的中大分子毒素無選擇性吸附[7]，表明血液灌流（hemoperfusion，HP）對PTH有清除作用，但同時對ALB也有清除作用。為了觀察HFHD聯合HP對血清PTH的清除效果，同時觀察對血清ALB的影響，本文進行分組對照試驗，現報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

從我院血液透析室選取2012年6月～2014年1月行低通量血液透析患者30例，其中男17例，女13例，年齡18～80歲，平均（51.27±16.25）歲。其中糖尿病腎病13例，慢性腎小球腎炎10例，高血壓性腎損害2例，長期服用腎毒性藥物2例，多囊腎3例。

1.2 入選標準

①于我院行規律性血液透析的終末期腎病患者（3次/周，4 h/次）；②年齡18～80周歲，性別不限，病情穩定，且無明顯感染跡象者；③透析齡已達到或超過6個月以上，且化驗iPTH>600 pg/mL者；④有永久性、穩定的血管通路，血流速≥200 mL/min；⑤常規治療藥物于入組前后保持不變。

1.3 方法

1.3.1 實驗分組 將30例研究對象隨機分組，具體方法：先將30例患者按照門診病歷號編號，從隨機數字表任一行取隨機數字法將所有患者分為兩組，即低通量血液透析組（LFHD組）和高通量血液透析+血液灌流組（HFHD+HP組），每組各15例。

1.3.2 檢測方法 所有觀察對象均在觀察期開始時、透析12個月結束時，抽取透析前空腹靜脈血，立即送往我院檢驗科，應用迪瑞CS800B全自動生化分析儀及全血細胞分析儀檢測生化指標及血常規。iPTH的檢測應用放免法。

1.3.3 治療方法 所有觀察對象全部使用德國費森尤斯公司生產的4008B血液透析機，LFHD組應用德國費森尤斯F6透析器[面積1.3 m2，超濾系數為13 mL/（mmHg·h），非復用]治療，每周3次，每次4 h；HFHD+HP組應用德國費森尤斯F6透析器每兩周治療5次，每次4 h，應用德國費森尤斯FX60透析器[面積1.4 m2，超濾系數為46 mL/（mmHg·h），非復用]聯合愛爾（YTS-100）一次性血液灌流器每兩周治療1次，具體做法為：將血液灌流器串聯在FX60透析器前，聯合治療2 h后取下灌流器，繼續透析至4 h。治療前后兩組的透析液流量、血流量、使用的抗凝劑的種類和劑量及透析時間不變，透析液流量為500 mL/min，血流量（200～300）mL/min，均采用低分子肝素抗凝。實驗期間觀察患者的皮膚瘙癢和骨痛情況，于0個月、12個月分別采集兩組透前血樣，化驗iPTH、血鈣、血磷、ALB濃度。觀察時間為12個月。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 16.0統計學軟件完成，計量資料以（x±s）表示，組內和兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，兩因素相關性分析采用Pearson相關性檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有入選的觀察對象均完成12個月的透析治療，兩組治療均未發現明顯的不良反應，無樣本脫落。

2.1 兩組基線資料比較

觀察對象30例，隨機分為LFHD組和HFHD+HP組，兩組進入實驗前性別、年齡、原發病、透析齡及入組時的各項檢驗指標包括干體重、尿素氮（BUN）、肌酐（CRE）、hs-CRP、ALB、iPTH、Ca2+、P3+等比較無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 HFHD+HP組和LFHD組基線資料比較

2.2 兩組治療前后iPTH、ALB比較

HFHD+HP組治療前后比較，血iPTH明顯降低，ALB明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）；LFHD組治療前后比較，iPTH與ALB差異無統計學意義（P>0.05）；兩組治療后比較，HFHD+HP組血iPTH明顯降低，ALB明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 HFHD+HP組和LFHD組治療前后iPTH、ALB比較（x±s）

注：與同組0個月比較，t※i=3.00，P<0.05；t※A=9.31，P<0.05；與HFHD+HP組12個月比較，t▲i=2.68，P<0.05，t▲A=2.68，P<0.05

2.3 兩組治療前后Ca2+、P3+、hs-CRP比較

HFHD+HP組治療前后比較，血Ca2+明顯升高，P3+、hs-CRP明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）；LFHD組治療前后比較，Ca2+、P3+、hs-CRP差異無統計學意義（P>0.05）；兩組治療后比較，HFHD+HP組的P3+、hs-CRP明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05），Ca2+差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 HFHD+HP組和LFHD組治療前后Ca2+、P3+、hs-CRP比較（x±s）

注：與同組0個月比較，t※C=5.29，P<0.05；t※P=5.31，P<0.05；t※h=5.29，P<0.05；與HFHD+HP組12個月比較，t▲P=3.06，P<0.05；t▲h=0.37，P<0.05

2.4 維持性血透患者hs-CRP與ALB之間的相關性

直線相關分析顯示，維持性血透患者hs-CRP與ALB之間呈負相關（r=-0.672，P=0.001）。

3 討論

甲狀旁腺素為人體內調節鈣磷代謝的重要激素，過高的甲狀旁腺素毒性作用很大，對慢性維持性血液透析患者造成許多并發癥可涉及全身各系統，是慢性腎衰竭患者發生腎性骨病、心血管疾病及營養不良的重要因素[8]，嚴重影響透析患者的生存質量和壽命。國內外在治療上以藥物為主，費用昂貴，治療效果不理想。PTH屬大分子毒素，普通血液透析方法不能將其清除。Vanholder等[9]研究表明，中大分子物質在體內呈多室分布，傳統血液透析不能清除，使用高通量透析器能夠使其得到不同比例的清除，而血液灌流對中大分子物質的清除遠遠大于血液透析。血液灌流的強吸附作用是清除大分子物質的主要機制，多項研究已證實HP 可較好清除PTH、β2-微球蛋白（β2-MG）等中大分子毒素[10]。但血液灌流又存在自身的一些缺點[11]，對尿素、肌酐等一些小分子物質清除作用弱，不能糾正酸中毒，易造成低體溫，同時又因為強大的吸附作用將一些有益的高分子物質如某些氨基酸、白蛋白等一起清除，造成營養物質丟失，導致營養不良，故單獨的血液灌流治療不推薦。高通量血液透析與血液灌流聯合治療，恰恰是利用二者的優勢互補，既可清除小分子毒素，又可清除中大分子毒素，本次研究檢驗該治療方法的療效。從表2可以看出，HFHD+HP組無論組內比較，還是組間比較，血iPTH都有明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）。從表3可以看出，HFHD+HP組治療后的血磷組內、組間比較都顯示明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05），說明高通量血液透析與血液灌流聯合治療對清除高PTH及血P3+有較好的療效。從表3還可以看出HFHD+HP組治療前后比較，血Ca2+明顯升高，而與LFHD組比較差異無統計學意義，與白麗萍[12]的研究結果一致，原因有待進一步研究。

從表2還可以看出，HFHD+HP組的血清ALB治療12個月后由治療前的（33.65±3.28）g/L上升至（41.26±2.57）g/L，與LFHD組比較差異有統計學意義（P<0.05）；同時從表3可以看出HFHD+HP組的hs-CRP由治療前的（14.42±8.19）mg/L下降至（11.89±6.45）mg/L，組內、組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。直線相關分析顯示，維持性血透患者hs-CRP與ALB之間呈負相關（P<0.05）。原理如下，維持性血液透析患者普遍存在微炎癥狀態[13-15]，炎性細胞因子抑制蛋白質合成，促進蛋白質分解，從而導致低蛋白血癥。高通量透析器所具有的吸附作用是清除中大分子溶質的一種重要方式[16]，通過吸附作用可以清除部分大分子物質如炎性介質、PTH，已經證實長期高通量血液透析可以有效清除炎性介質，長期應用可以升高血清ALB，改善尿毒癥患者的營養狀態[17-20]。如上所述，高通量血液透析可以通過減輕透析患者的微炎癥狀態，間接升高血清白蛋白，與血液灌流聯合，對PTH的清除有相加作用，同時也彌補了單純血液灌流造成低蛋白血癥的缺點。

臨床研究表明，高通量血液透析聯合血液灌流臨床應用安全、操作簡單，對清除血清PTH、升高ALB，療效可靠、無明顯毒副作用，給尿毒癥患者的治療開辟了新的途徑，具有很好的臨床應用價值，值得推廣。

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（收稿日期：2014-11-04）