微創入路經椎間孔椎間融合在老年單純腰椎間孔狹窄癥患者的應用

[摘要] 目的 探討微創入路經椎間孔椎間融合術在老年單純腰椎間孔狹窄癥患者中的治療作用。方法 該組選自2006年3月—2011年3月該院收入的單純腰椎間孔狹窄患者56例，患者采用微創入路經椎間孔椎間融合術治療，術后觀察VAS、JOA、Oswestry評分及癥狀改善率，結果進行統計學分析。結果 單純腰椎間孔狹窄癥患者VAS、JOA及Oswestry評分對比中顯示，患者術后1周及術后3月的VAS、JOA及Oswestry評分顯著高于術前?；颊遃AS、JOA及Oswestry評分中3組對比結果差異有統計學意義（P<0.05）。顯示患者術后癥狀逐漸緩解。患者術后1周癥狀改善的優良率為75%，術后3月為91.07%，顯示患者術后癥狀顯著改善。結論 采用微創入路經椎間孔椎間融合術治療腰椎間孔狹窄癥療效顯著，其可以直接實現椎間孔減壓及脊柱融合，降低對術中組織的損傷，減少對神經牽拉，手術不但能減少術中出血、縮短手術時間，并能降低術后瘢痕組織形成，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 微創；椎間融合；腰椎間孔狹窄

[中圖分類號] R681.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）09（c）-0083-03

目前退變性腰椎不穩患者逐年增多，其所導致的慢性腰腿痛已經極大的影響了患者的生活質量，椎間孔狹窄是一種特殊類型的腰椎管狹窄，其在椎間孔中對神經根壓迫會引起嚴重的腰腿痛[1]，國外文獻報道腰椎間孔狹窄導致神經根卡壓發生率占各種神經根卡壓的10%左右[2]，此類患者多保守無效下行手術治療。為探討微創入路經椎間孔椎間融合術在老年單純腰椎間孔狹窄癥患者中的治療作用，該研究選取2006年3月—2011年3月間收治的單純腰椎間孔狹窒窄患者56例，采用微創入路經椎間孔椎間融合并椎弓根內固定術對單純性腰椎間孔狹窄癥進行治療，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組選自該院收入的單純腰椎間孔狹窄患者56例，其中男32例，女24例?；颊吣挲g54～79歲，平均年齡（58.6±8.7）歲，病程4個月～5年，平均2.6年?；颊呔橛醒韧?，其中間歇性跛行26例，嚴重坐骨神經痛30例。查體顯示直腿抬高試驗陽性14例，動態椎間孔狹窄的Kemp征陽性28例。其中合并有高血壓者12例，糖尿病史10例，2例合并有心律失常。

1.2 影像學檢查

所有患者均行X線、CT、MRI等檢查，X線中顯示相應的節段退變，間隙狹窄，腰椎生理彎曲存在一定變化。CT以及MRI未顯示有中央椎管以及側隱窩的壓迫，其均顯示有椎間孔的狹窄?；颊咧?8例為L4/5節段的椎間孔狹窄，34例為L5/S1的椎間孔狹窄，4例為L4/5合并L5/S1的椎間孔狹窄。術后對患者進行隨訪。

1.3 手術方法

患者均經臥床休息、康復理療等正規保守治療3個月以上無效后行手術治療，患者采用氣管插管全麻，俯臥位，X線下定位，采用雙側微創小切口于棘突的兩側各做3 cm的縱行切口，暴露椎弓根入點后打入椎弓根釘，經椎間孔路徑暴露目標間隙纖維環，將椎間盤組織盡量切除，切除后刮匙清除上下軟骨終板，使用生理鹽水沖洗，并填入松質骨，最后置入相應型號的椎間融合器，磨鉆去除對側關節突的關節軟骨面，再行植骨融合，關閉傷口，術后第2天腰圍下行走。

1.4 療效評估

該組患者采用日本骨科協會制定的腰痛治療標準JOA評分法[3]，其包括其他所見、自覺癥狀、日常生活以及膀胱功能等4項內容。癥狀改善率=（術后評分-術前評分）/（29-術前評分）×100%。其中75%以上為優，50～75%為良，25%～50%為可，25%以下為差。并對患者行術前、術后1周以及術后3月的VAS疼痛評分系統以及Oswestry功能障礙指數評分。結果進行統計學分析。

1.5 統計方法

數據采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，以均數±標準差（x±s）表示，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

該組患者中術后進行3～12個月的隨訪，患者平均手術時間（2.5±0.8）h，平均術中出血量為（307.5±124.4）mL。56例患者術后下肢均顯著緩解，術后隨訪1例患者跖趾關節仍有疼痛，但癥狀于術后3月時消失。

2.1 單純腰椎間孔狹窄癥患者VAS、JOA及Oswestry評分

單純腰椎間孔狹窄癥患者VAS、JOA及Oswestry評分對比中顯示，患者術后1周及術后3月的VAS、JOA及Oswestry評分顯著高于術前?；颊遃AS、JOA及Oswestry評分中3組對比結果，差異有統計學意義（P<0.05）。顯示患者術后癥狀逐漸緩解。見表1。

表1 單純腰椎間孔狹窄癥患者VAS及Oswestry評分（x±s）

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注：*：與術前對比差異有統計學意義。

2.2 單純腰椎間孔狹窄癥患者癥狀改善率對比

患者術后1周癥狀改善的優良率為75%，術后3個月為91.07%，顯示患者術后癥狀顯著改善，見表2。

表2 單純腰椎間孔狹窄癥患者癥狀改善率對比

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圖a：術前X線示L4/5椎間隙變窄，左側椎間孔狹窄。圖b：術后3月X線正位示椎間融合器位于中間偏左。圖c：術后3月X線側位示L4/5椎間隙高度恢復，椎間孔無狹窄。

3 討論

腰椎間孔狹窄癥為導致中老年人腰腿痛的病因之一，老年腰椎間孔狹窄癥的主要原因在于腰椎間孔的結構性特征，椎間孔由相鄰的椎骨上下切跡所構成，包括上位椎弓根下切跡構成的上壁，下位椎弓根上切跡構成的下壁，上下椎體以及椎間盤后面以及后縱韌帶外側構成的前壁，關節突關節以及黃韌帶構成的后壁[4]?；颊哂捎谀挲g增加，使椎間盤退變突出，高度丟失及椎間隙狹窄，椎體小關節突增生性肥大以及椎體后壁骨贅行增生、黃韌帶增厚等為椎間孔狹窄神經根卡壓的主要原因[5]。當腰椎發生退變或者創傷時，由于椎間孔韌帶的栓系作用使神經根相對固定，神經根的活動范圍較少，而難以避免突入椎間孔的壓迫物，從而使神經根容易受到卡壓，該組患者中椎間盤突出并不顯著卻導致嚴重的神經根卡壓即為腰椎間孔狹窄所造成的。而老年腰椎間孔狹窄癥患者一般根性癥狀較為顯著，由于神經根的嚴重受壓，患者腿痛多重于腰痛，保守治療多療效不甚顯著[6-7]。此外，老年腰椎間孔狹窄患者病變多見于L4～5及L5/S1節段，該組28例患者中均為L4～5及L5/S1水平處。

Zhou H，等人[8]研究顯示，單純腰椎間孔狹窄癥患者下腰痛以及下肢痛的平均持續時間分別為（15.3±12.9）個月以及（43.7±14.6）個月。如若腰向痛側伸展時下肢疼痛顯著加劇稱為Kemp征陽性，該組患者中14例Kemp征陽性，陽性率達50%。但其并不能作為診斷腰椎間孔狹窄癥的標準，患者主要診斷通過影響學確定，其中X診斷腰椎間孔狹窄癥的標準為：①椎間盤高度≤4 mm，椎間孔高度≤15 mm。②X線所見與患者臨床表現及病史相符合。早期腰椎間孔狹窄癥患者多采用休息、功能鍛煉、注射類固醇藥物等保守治療，但由于保守治療療效多不甚顯著，患者往往需行手術治療[9]。該組患者采用微創入路經椎間孔椎間融合術治療腰椎間孔狹窄癥，患者術后1周及術后3月的VAS、JOA及Oswestry評分顯著高于術前?；颊遃AS、JOA及Oswestry評分中3組對比結果，差異有統計學意義（P<0.05）?；颊咝g后1周癥狀改善的優良率為75%，術后3月為89.2%，顯示患者術后癥狀顯著改善。經椎間孔腰椎椎體間融合術（Transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF） 是 1982 年最先由Harms 和 Rolinger在后路腰椎椎體間融合術（Poste-rior lumbar interbody fusion，PLIF）大量應用的基礎上改良提出的。TLIF 手術是通過切除單側關節突經椎間孔到達椎間盤，切除椎間盤和進行椎體間融合時，不需要對硬膜囊和神經根進行牽拉，較PLIF 手術相比，減少了神經牽拉傷的發生率[10-11]。該研究結果表明微創入路行TLIF術在保證神經根充分減壓的同時降低對患者不必要損傷，術中保留了棘突、棘上以及棘間韌帶等，并減少椎旁肌的破壞，從而減少了術后的疼痛，而有助于患者的術后早期康復。椎間融合能提供較好的前中柱穩定，并能減少術后椎間盤源性的疼痛發生。

綜上所述，采用微創入路經椎間孔椎間融合術治療腰椎間孔狹窄癥療效顯著，其可以直接實現椎間孔減壓及椎體間融合，降低對脊柱后韌帶的破壞與損傷，并減少對神經根及硬膜的牽拉。不但能減少術中出血、縮短手術時間，并能降低術后瘢痕組織形成，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-06-25）