左西孟旦聯(lián)合磷酸肌酸鈉對急性失代償性心力衰竭的臨床療效評價

[摘要] 目的 探討左西孟旦聯(lián)合磷酸肌酸鈉對急性失代償性心力衰竭治療效果。 方法 將住院的114例患者隨機分為3組，A組為米力農(nóng)治療組；B組為左西孟旦治療組；C組為左西孟旦聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療組；觀察對超聲心動圖左室射血分數(shù)（LVEF）、左室每搏量（LVSV）、心輸出量（CO）及血清B型利鈉肽前體（pro-BNP）的影響。結(jié)果 組內(nèi)比較：與治療前比較，A組、B組、C組治療后LVEF [（42±2.5）%、（47±4.1）%、（51±4.1）%]、LVSV[（56±7.4）mL、（63.5±5.1）mL、（64.6±3.2）mL]、CO[（3.5±0.8）L/min、（4.6±0.7）L/min、（4.7±0.4）L/min]值均升高，pro-BNP[（6121.5±341.6）pg/mL、（2108.9±157.8）pg/mL、（1090.1±178.2）pg/mL]明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；組間比較：治療后，C組LVEF（51±4.1）%、LVSV（64.6±3.2）mL、CO（4.7±0.4）L/min 值均升高，pro-BNP（1090.1±178.2）pg/mL值降低，均優(yōu)于A組、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 左西孟旦聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療急性失代償性心力衰竭療效優(yōu)于單用左西孟旦。

[關(guān)鍵詞] 左西孟旦；磷酸肌酸鈉；急性失代償性心力衰竭；療效評價

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）09（c）-0159-03

急性心功能不全為內(nèi)科常見急癥，發(fā)病率及病死率高，男女1年存活率分別為57%和64%，5年后分別降至25%和38%[1]。有效而及時的救治措施在改善預后，提高患者生存質(zhì)量方面意義突顯。心衰時心肌細胞處于能量饑餓狀態(tài)，不足以提供足夠能量恢復心肌的收縮力。研究表明左西孟旦作為正性肌力藥在治療心功能不全方面療效明顯[2]，但左西孟旦聯(lián)合增加心肌能量供應藥物對心功能不全的療效尚無研究。因此該研究擬觀察被列入2005年歐洲心臟病學會（ESC）急性心力衰竭診療指南[3]的正性肌力藥物左西孟旦聯(lián)合代謝性心肌保護藥物磷酸肌酸鈉對失代償性心力衰竭療效的治療效果，現(xiàn)分析2012年1月—2014年4月間該院心內(nèi)科收治住院的114例急性失代償性心力衰竭患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院心內(nèi)科住院的114例急性失代償性心力衰竭患者為研究對象，其中男63例，女51例，平均年齡（59±3.0）歲。包括肺源性心臟病合并心功能不全17例，冠心病心功能不全39例，高血壓性心臟病合并心功能不全24例，擴張型心肌病合并心功能不全13例，心梗后心功能不全14例，PCI術(shù)后心功能不全7例。按紐約心臟學會（NYHA）心功能分級：Ⅱ級67例，Ⅲ級47。將住院的114例患者隨機分為A、B、C3組，每組各38例，3組平均年齡分別為（59±2.6）歲、（59±4.1）歲、（58±6.2）歲，比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 3組患者的一般資料

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1.2 納入標準

①紐約心臟學會（NYHA）心功能Ⅱ～Ⅲ級急性失代償性心力衰竭[4]；②超聲心動圖提示：LVEF<40%；pro-BNP>10 000 pg/ mL；③常規(guī)抗心功能不全治療效果不理想；④所有患者自愿并均簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①嚴重肝腎功能不全（肌酐清除率<30 mL/min）；②惡性心律失常；③嚴重瓣膜狹窄；④肥厚性、限制性心肌??；⑤顯著影響射血分數(shù)和（或）心室充盈的機械性阻塞性疾?。虎扌菘思把萘坎蛔?；⑦對藥物過敏者；⑧妊娠及哺乳期婦女；⑨3個月內(nèi)未參與其他臨床藥物研究。

1.4 治療方法

A組給予去除誘因，絕對臥床休息，限制水鈉攝入，予強心、利尿及血管擴張藥物等常規(guī)抗心衰治療，并在此基礎(chǔ)上予米力農(nóng)（魯南力康，5 mg/支，批號：H10970051），初始負荷量為75 μg/kg，10 min緩慢靜注，后每分鐘0.5 μg/kg維持，連續(xù)治療7 d。B組在常規(guī)抗心功能不全治療基礎(chǔ)上予左西孟旦（悅文，山東齊魯制藥生產(chǎn)，12.5 mg/支，批號：H2010004），初始負荷量為12 kg，15 min緩慢靜注（收縮壓>90 mmHg），后以0.1 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注24 h，治療7 d。C組在常規(guī)抗心功能不全治療基礎(chǔ)上予左西孟旦 （12.5 mg/支，批號：H2010004），初始負荷量為12 kg，>10 min緩慢靜注，后以0.1 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注24 h；同時聯(lián)合使用注射用磷酸肌酸鈉（0.5 g/支，批號：H2006 8079）1 g溶于5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，1次/d，治療10 d。

1.5 觀察指標

1.5.1 心功能變化 無效：心功能改善不足Ⅰ級，或癥狀及體征無改善，甚至加重；有效：能達到部分治愈標準者，心功能改善1級，一般處于Ⅰ～Ⅱ級；癥狀及體征減輕，但仍有若干心力衰竭癥狀繼續(xù)存在；顯效：能達到完全治愈標準者，或心功能改善Ⅱ級以上者。總有效率（%）=（有效例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)[5]。

1.5.2 心臟超聲指標 記錄超聲心動圖左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fractions， LVEF）、左室每搏量（left ventricular stroke volume， LVSV）、心輸出量（cardiac output， CO）值。治療前后LVEF、LVSV、CO值由同一專業(yè)技師采用HY2000便攜式彩色多普勒超聲診斷儀進行床旁測定。

1.5.3 血清pro-BNP測定 測定治療前后血清B型利鈉肽前體（pro-BNP）值，于治療前后抽取靜脈血4～5 mL，采用上海西唐生物科技有限公司提供的人N端前腦鈉素 （NT-pro BNP） ELISA試劑盒，由檢驗科專業(yè)人員嚴格按照試劑盒說明操作完成；

1.6 統(tǒng)計方法

應用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間及組內(nèi)比較采用 t 檢驗；計數(shù)資料比較采用確切χ2 檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組心功能療效比較

A組顯效10例，有效13例，總有效率60.53%；B組顯效16例，有效14例，總有效率78.94%；C組顯效18例，有效16例，總有效率89.47%；與A比較，B組、C組療效均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與B組比較，C組療效優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 3組心功能療效比較[n（%）]

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注：與A組比較，χ2=150.00 ，△P<0.05；與B組比較，χ2=168.00，▲P<0.05。

2.2 3組患者治療前后心功能指標變化情況

組內(nèi)比較：與治療前比較，A組、B組、C組治療前后對比均LVEF、LVSV、CO升高，BNP明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；組間比較：治療后，與A組比較， B組和C組LVEF、LVSV、CO值均升高， pro-BNP值降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，與B比較，C組LVEF、LVSV、CO值均升高， pro-BNP值降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

心功能不全藥物治療的ABCD方案（A是抗心衰正性肌力藥；B是β受體阻滯劑；C是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；D是利尿劑）已被證實為較為成熟的治療方案[1]。其中正性肌力藥物如米力農(nóng)、多巴酚丁胺等常用于失代償期心衰患者，但有增加心肌耗氧量，使心功能進一步惡化等不良反應。該研究所使用的左西孟旦是一種新型鈣曾敏劑，在增加心肌收縮力、擴張血管的同時并不增加細胞鈣超載及心肌耗氧量，尤其適用于失代償期低輸出量性心衰患者[6]。其作用機制體現(xiàn)在：Ca2+的曾敏作用，磷酸二酯酶的抑制作用以及擴張冠脈及外周血管作用等[7]。左西孟旦在收縮期并不提高Ca2+濃度，而可以增加心肌細胞肌鈣蛋白對Ca2+的敏感性及肌鈣蛋白C與Ca2+復合物的穩(wěn)定性，提高收縮功能，且不耗能；還可激活并開放ATP依賴性K通道從而起到擴張血管作用，激活KATP，可抑制心肌凋亡、減少心梗面積，具有遠期心肌保護作用。所以，足夠的能量供應對正性肌力藥物的應用可能有一定協(xié)同作用。磷酸肌酸鈉可改善心肌能量代謝，一方面通過外源性補充磷酸肌酸，直接透過細胞膜進入心肌細胞，為其生理活動如肌動蛋白-肌球蛋白滑行、Na-K-ATP泵、Ca2+泵等的正常工作提供能量；另一方面可減少氧自由基生成，抑制磷酯酶活性從而降低溶血性磷脂甘油水平，維護心肌纖維膜結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[8]，并起到抗心律失常作用。研究表明磷酸肌酸與ATP的比值和心臟的舒張功能呈正相關(guān)[9]，高能磷酸化合物缺乏可導致心肌舒張功能障礙。左西孟旦與肌鈣蛋白C的結(jié)合成Ca2+濃度依賴性，舒張期心肌細胞Ca2+濃度低，親和力低，則作用減弱，在降低對舒張功能可能的損傷外，與磷酸肌酸聯(lián)合使用可能對心肌細胞起到保護作用。因此，基于此理論，該研究試探討在左西孟旦的應用基礎(chǔ)上增加心肌供能來改善急性失代償性心力衰竭癥狀，治療效果明顯。

該研究發(fā)現(xiàn)，急性失代償性心力衰竭患者應用左西孟旦聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療后，左室射血分數(shù)（LVEF）值由（37.9±4.8）% 提高至（51±4.1）%，B型利鈉肽前體（pro-BNP）值由（1 151.6±1 789.7）pg/mL降至（1 090.1±178.2）pg/mL，且總有效率升高達89.47%，盡管檢測指標未能完全達到正常，但較左西孟旦及米力農(nóng)治療方案組治療效果更趨優(yōu)化，說明應用左西孟旦聯(lián)合磷酸肌酸鈉具有明顯提高心肌正性肌力作用，在改善心功能不全癥狀、體征方面作用突出。另外，單純左西孟旦組LVEF值（47±4.1）% 較米力農(nóng)組（42±2.5）% 升高，pro-BNP值前者（2 108.9±157.8）pg/mL 明顯低于后者（6 121.5±341.6）pg/mL，與國內(nèi)學者研究相一致[10-11]，從而突出了左西孟旦的治療效果。目前左西孟旦作為正性肌力藥在心功能不全治療中療效確切[2]，已得到廣泛認可，而該研究發(fā)現(xiàn)左西孟旦聯(lián)合磷酸肌酸鈉對LVEF的升高及BNP的降低作用更為明顯，BNP作為心功能不全的血漿標志物評價指標在國際上已得到公認[12]，可反應治療效果，且較LVEF更能說明心功能的變化[13]，由此進一步說明了在控制液體入量的同時，適當增加心肌供能有助于心功能的恢復。盡管左室每搏（LVSV）、心輸出量（CO）也有升高，但較左西孟旦組無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量少有關(guān)。目前左西孟旦聯(lián)合磷酸肌酸鈉聯(lián)合治療心功能不全的研究尚少，國外一項多中心研究發(fā)現(xiàn)，非連續(xù)使