髁突骨折治療方法與優(yōu)缺點的比較

【摘要】髁突骨折在下頜骨骨折中比較常見，多以摔傷和交通事故傷為主要傷因，其中大多是因髁部受力所導致的間接骨折。因髁突是下頜骨的發(fā)育中心，因此下頜骨骨折不僅會引起口腔頜面部功能的障礙，對兒童及正在生長發(fā)育期的青少年也會產生嚴重的功能及外觀影響。因此選擇合適的骨折治療方法是保證骨折正常復位，又不會引起后遺損害是很重要的。本文就髁突骨折的各種治療方法做一總結，并對其優(yōu)缺點進行統(tǒng)一討論。

【關鍵詞】髁突骨折；顳下頜關節(jié)；治療方法；療效

【Abstract】Condylar fractures are common in the mandibular fracture，which the falling and traffic accident injury are being as the main cause， of those mostly due to the force caused by indirect condyles fracture. The mandibular fracture can cause not only functional disorder of oral and maxillofacial region， but also the serious influence on function and appearance for children and teenagers who are still growing for the condyle is the development center of mandibular condylar. So it is very important to choose the appropriate fracture treatment which can ensure normal reset and does not cause sequela. In this paper， we do a summary on the various therapeutic method and discussion on its advantages and disadvantages of condylar fractures.

【key words 】Condylar fractures ；Temporal-mandibular Joint ；therapeutic method ；curative effect

【中圖分類號】R782 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）05-0701-02

髁突是構成顳下頜關節(jié)（Temporal-mandibular Joint，TMJ）的重要解剖結構，而顳下頜關節(jié)是頜面部唯一的連動關節(jié)，在人體容貌、口腔功能的發(fā)揮中有不可或缺的功能。但在外傷、腫瘤等情況下，往往會發(fā)生關節(jié)的損傷，尤其是髁突作為兒童下頜骨的生長發(fā)育中心，對兒童及青少年的面部發(fā)育有著至關重要的作用。因此下頜骨骨折，尤其是髁突骨折的治療效果與患者后續(xù)的生活質量息息相關。髁突骨折的治療方法很多，每種方法各有其優(yōu)缺點。本文就髁突骨折的治療方法及每種方法的優(yōu)缺點做一綜述，目的在于選擇最佳治療方案，取得最優(yōu)治療效果。

一般來說，髁突骨折往往有較明顯的臨床癥狀，如張口受限、偏頜、關節(jié)區(qū)疼痛等，從而影響面部功能的發(fā)揮。由于下頜骨是連動關節(jié)，因此在損傷中會發(fā)生單側髁突骨折與雙側髁突骨折兩種情況。一側髁突骨折時，耳前區(qū)有明顯的疼痛，局部腫脹、壓痛。低位骨折時，由于翼外肌的牽拉，髁突向前內移位；嚴重者，髁突可從關節(jié)窩內脫位，向上進入顱中窩。雙側低位骨折時，兩個髁突均被翼外肌拉向前內方，雙側下頜支被拉向上方，可出現(xiàn)后牙早接觸，前牙開秴。

髁突骨折的治療根據(jù)骨折線所在的部位不同，有多種治療方法。如切開復位內固定術、髁突摘除術，內窺鏡技術輔助下的治療等，這些都屬于開放性治療的方法。對于骨折輕微的情況，還可以采用保守治療。隨著手術技巧和精確性的提高及損傷性的減少，目前通過手術治療往往能取得較滿意的效果。

1手術治療

手術治療是髁突骨折最常用的治療方法，它可以在直視下分析骨折線的長短、骨折塊的形狀，還可以發(fā)現(xiàn)潛在的通過輔助檢查所發(fā)現(xiàn)不了的骨折情況，并且在復位過程中可以良好的恢復髁突的外形，并使其復位在正確的關節(jié)窩內。目前絕大多數(shù)學者認為對于髁突骨折，如果發(fā)生張口受限和咬合紊亂、明顯移位和脫位的患者、兒童90°角脫位的髁突下骨折、雙側髁頸骨折以及合并上頜骨（或下頜骨）骨折的手術治療效果好于保守治療。手術治療的生物學基礎在于使骨折斷端復位到原來的解剖位置，實現(xiàn)骨愈合。

1.1切開復位內固定術

切開復位內固定術常用的是鈦釘鈦板的固定方法，簡單容易而且不易損傷髁突周圍的肌肉附著及髁突表面的軟骨面和血供，是臨床中最常用的治療方法。這種治療方法對于骨折線所在的部位是有限定的，髁突的囊內骨折及關節(jié)囊外的骨折治療方法是不同的。

對髁突的低位骨折，目前最常用的是切開復位堅強內固定術。它可以在直視下對骨折斷面進行全面細致的斷端吻合，最大程度恢復髁突形態(tài)。此種方法在臨床已獲得了良好的治療效果，在固定過程中不會損傷關節(jié)盤及關節(jié)囊結構，同時還能最大程度恢復髁突的形態(tài)功能。

關節(jié)囊內的髁突骨折，一般需輔助檢查如CT或下頜骨髁突三維重建才能確診，且常常伴有關節(jié)盤的移位[1]，因此使用切開復位的堅強內固定術方法往往無法達到良好的固定效果，因此建議采用長鈦釘+鋼絲的固定方法，更好的保證固定的穩(wěn)定性。目前對囊內骨折治療的療效要求一般按WalkerE 提出的標準：① 開口度> 4 0 m m 且無疼痛⑦下頜在各個方向有良好的活動度③恢復到受傷前的咬合狀態(tài)④穩(wěn)定的顳下頜關節(jié)⑤ 面部有良好的對稱性。該方法的固定手術操作難度較大，要注意避免損傷髁突深部的頜內動脈、髁突周圍的肌肉附著及髁突表面的軟骨，術者還要熟悉髁突的前后、內外的解剖形態(tài)，術中要使骨折線解剖復位，對于經驗欠缺的術者常出現(xiàn)斷段復位方向的錯誤。

1.2髁突摘除術

由于髁突在顳下頜關節(jié)中的重要地位，一般的髁突骨折多不采用髁突摘除術。對于髁突的囊內粉碎性骨折，骨折片較多不易恢復髁突形態(tài)時一般采取此種手術方法。術后應利用頜間牽引進行調整，有時單純通過髁突摘除不能達到良好的效果，可在術中行正頜或術后配合正畸治療。但此種術式術區(qū)有面神經的顴支、顳支分布，損傷后會影響皺額、揚眉和閉眼等功能，應注意保護；術后3-6個月內應堅持主動和被動的張口鍛煉，以利于假關節(jié)形成，防止關節(jié)強直復發(fā)。

髁突摘除術除了在髁突骨折中的應用，在髁突肥大、髁突的纖維性強直、顳下頜關節(jié)紊亂，骨關節(jié)炎長期治療效果不佳，尤其是髁突腫瘤，髁突的摘除成為一種優(yōu)先選擇的治療方法。此種術式能較好地矯正髁狀突肥大引起的開頜、反頜，并能恢復纖維性顳頜關節(jié)強直病員的張口等功能，從而避免并發(fā)癥的發(fā)生。對于嚴重的髁突肥大及髁突強直的患者，也可行髁突摘除術。

為最大程度降低髁狀突摘除給患者帶來的傷害，髁狀突高位切除逐漸贏得醫(yī)學界的喜歡。但髁突高位切除只適用于髁突高位骨折。髁狀突高位切除在關節(jié)囊內進行，關節(jié)囊和關節(jié)盤諸附著不受破壞，髁狀突高度也無明顯降低，在髁突高位骨折、顳頜關節(jié)紊亂綜合征和顳頜關節(jié)骨關節(jié)炎等病癥的有效治療方法之一。

隨著髁突摘除術的發(fā)展，顳下頜關節(jié)重建也進入了研究階段。近年來包括喙突移植、自體組織移植、人工關節(jié)假體植入等均進入研究階段。目前髁突假體[2-3]逐漸進入顳下頜關節(jié)重置的應用中，并取得了良好的療效。但髁突假體不適用于髁突的囊內骨折。

1.4內窺鏡技術輔助下的治療

隨著微創(chuàng)外科理念的不斷深入和器械的不斷進步，使其與口腔頜面部疾病的治療逐漸融合與推廣，從而使避免頜下切口成為可能，目前人們開始嘗試在兩側髁突骨折采取口內切口+內鏡輔助下骨折復位與鈦板+鈦釘固定術[4]，并取得與傳統(tǒng)手術同樣的療效[5]，值得今后進一步推廣。此種手術方法不僅達到了骨折斷端復位的目的，還避免了傷口的外露，越來越贏得大眾的喜愛。但由于手術野有限，對術者的手術技巧和經驗要求較高。

髁突骨折手術安全有效，臨床可積極開展，但術者要充分熟悉顳下頜關節(jié)的結構和周圍腮腺、血管和面神經的解剖，顳下頜關節(jié)是人體內最為精細和復雜的關節(jié)，手術中要做到仔細、準確、精細的手術技巧盡量減少關節(jié)內結構的損傷和恢復關節(jié)正常結構，如髁頸骨折和髁突下骨折盡量不要打開關節(jié)囊，盡量保持髁突斷端肌肉附著和關節(jié)面的光滑，術中發(fā)現(xiàn)關節(jié)盤的移位同期行關節(jié)盤復位固定術等

2非手術治療

非手術治療的生物學基礎在于通過功能鍛煉如下頜運動，使移位的髁突及周圍組織發(fā)生功能性改建，而不強調髁突及下頜骨準確的解剖復位。主要通過神經肌肉調節(jié)機制、改建再生調節(jié)機制、牙及牙槽骨調節(jié)機制對髁突進行改建。目前最常用的保守治療方法是用牙弓夾板對上下頜進行固定，通過頜間牽引，使骨折線最大程度的閉合。但同時患者的發(fā)音言語進食受到影響，口腔衛(wèi)生不易保持。對伴有關節(jié)盤摘除的患者，要特別強調顳下頜關節(jié)功能性運動的鍛煉，同時應注意定期復查，如骨折線有明顯移位或功能障礙，應及時行手術治療，以免延誤手術時機，給后續(xù)治療帶來困難。

對于囊內骨折輕微錯位或張口受限不嚴重，咬合關系無明顯異常者，也可采用保守治療方法，多是在局部麻醉下行后牙牙合墊+前牙區(qū)頜間彈性牽引法[6]。

現(xiàn)在吸膜保持器和種植支抗釘逐漸進入髁突骨折治療的應用中。并通過臨床試驗[7]取得一定的療效。這是一種創(chuàng)新性的治療方法，其遠期效果如何依然有待考證。

3討論

髁突骨折作為口腔頜面外科常見的骨折，其治療方式是多種多樣的。每種骨折的治療方式都有一定的適應癥，對同一種骨折方式有時也有多種治療方案。但無論采用哪種治療方式及治療方案，其最終目的均是為了恢復正常的解剖結構及功能。由于顳下頜關節(jié)與顱面骨關系密切，在解剖上又存在一定的重復，因此手術過程中復位不準確會導致顱面部結構的異常甚至會出現(xiàn)一定的臨床癥狀。現(xiàn)在對髁突骨折的分類越來越精細，也出現(xiàn)了幾套不同的分類方法，其目的均是為了明確各種髁突骨折方式所對應的最佳治療方式。

迄今為止，對于髁突骨折治療的方式尚存在一定爭議，正確的選擇應視損傷情況患者年齡等因素綜合決定。無論采用哪種治療方法，我們最終的目的，是使關節(jié)正常的解剖關系得到復位，口內的咬合關系回復正常并且不影響面部的形態(tài)以及下頜骨的對稱性。

參考文獻

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