自然分娩產后出血的防治及護理進展

【中圖分類號】R714 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）05-0680-01

產婦死亡原因主要為產后出血、產褥感染、妊娠合并心臟病及子癇，而產后出血是導致產婦死亡的四大原因之首[1]。短時間內大量出血可迅速發生出血性休克，嚴重者危及產婦的生命。自然分娩常規由助產士觀察和處理，建立 “以助產士為主的產房管理模式”，有利于助產士對自然分娩的孕產婦實施嚴格的產時監護，提高助產人員的服務態度及工作能力，特別是識別和處理異常產程的能力，減少導致產后出血的高危因素，降低產后出血發生率。現將自然分娩產后出血的防治及護理進展綜述如下：

1 產后出血的定義

產后出血是指始兒娩出后24 h內失血量超過500ml，是分娩期嚴重的并發癥之一，其發病率占分娩總數的2%～3%，由于分娩時測量和收集失血存在一定困難，估計失血量偏少，實際產后出血率更高[2]。臨床上引起產后出血的原因主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷和凝血功能障礙，其中以子宮收縮乏力最常見，占產后出血總數的70%～80%。

2 產后出血的現狀

2.1 產后出血的危險因素

產后出血與分娩方式、產程、胎盤因素、心理因素有關。剖宮產、產程延長、胎盤因素、新生兒性別對產婦心理狀態的影響是產后出血的危險因素[3]。產后出血的高危因素包括子宮收縮乏力因素，胎盤因素，軟產道損傷因素，凝血因素。影響產后出血的高危因素[4]評估包括：羊水過多、多胎、巨大兒、急產、產程延長、多產次、發熱、破膜時間延長、子宮平滑肌瘤、前置胎盤、子宮畸形、胎盤殘留、子宮手術史、產次多、超聲提示胎盤異常、子宮收縮乏力、手術助產、多次刮宮史、子宮底部胎盤、瘀斑、血壓升高、胎兒死亡、WBC 升高、產前出血、突發休克、孕婦應用抗凝劑、本次有引產史、產程較快等。

2.2 家庭接生

部分孕婦因文化水平低、保健意識差或沒有保健意識、居住邊遠、交通不便、家庭貧困等，無能力到醫院住院分娩[5]，而在家分娩或由接生員接生，不能識別產科異常情況，如第三產程處理不當，存在過度擠壓子宮或粗暴牽拉臍帶，導致臍帶斷裂，胎盤滯留等[6]，從而發生出血。

2.3 產后出血與保健服務有關

孕期產前檢查次數不到5次，或者是從未進行產前檢查，蔣淑卿[6]等分析原因，一是農村保健人員待遇低，二是鄉鎮衛生院硬件設施簡陋，致孕產婦不能自覺定期檢查，三是現有農村婦幼人員業務素質低，四是部分孕產婦對產前檢查重要性和必要性認識不足，五是部分計劃外孕產婦為逃避計劃生育等，多種因素導致了孕婦未能到醫療保健機構定期進行產前檢查。

2.4 產科質量問題

催產素使用不規范，適應證、禁忌證掌握不嚴導致醫源性子宮破裂，軟產道損傷。產后2 h、24 h不嚴密觀察致產后子宮收縮乏力、軟產道損傷引起產后大出血，診斷處理搶救不及時等[6]。

3 產后出血的搶救和護理[7]

3.1 根據出血的原因進行處理

準確收集和測量產后出血量至少2 h，如2 h陰道出血量超過200 ml，應積極查找原因給予相應的處理。

3.1.1 子宮收縮乏力 經腹壁按摩子宮底，可刺激子宮，從而使子宮壁血竇閉合。方法：站在患者的左側，左手在恥骨聯合上按壓下腹中部，將子宮上推，右手置于子宮底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，作均勻有節律的按摩。

3.1.2 胎盤滯留 （1）胎盤嵌頓，胎盤已經剝離而嵌頓若是膀胱充盈所致，則行導尿術后按摩子宮輕壓宮底，使之排出；若是子宮狹窄環所致，應配合麻醉師使用全麻，待松懈后用手取出。 （2）胎盤部分粘連，在無菌操作下，徒手剝離胎盤，取出胎盤和殘留的胎盤組織。如果不能徒手剝離胎盤，則用大號鈍刮匙刮取殘留組織。（3）植入性胎盤不能分離則需作好剖腹切開子宮深查的術前準備。

3.1.3 軟產道撕裂 軟產道撕裂持續出血時必須注意是否有出血的血管，立即鉗合血管結扎后，縫合裂傷處，防止血腫產生。

3.1.4 凝血功能障礙 若發現出血不凝，傷口出血不止等，立即通知醫生，同時抽血作凝血功能檢查，配新鮮血備用。并確保輸液途徑通暢。

3.2 其他護理措施 （1）迅速建立雙通道靜脈輸液，必要時可用留置針頭，及時有效地補充血容量。根據病情正確掌握靜脈輸液的速度，快速輸液的同時，要注意產婦的自覺癥狀，以免輸液過多、過快而發生急性肺水腫。（2）產婦取平臥位，必要時取頭低足高位，有利于下肢靜脈回血。并注意保暖，積極預防并發癥的發生。（3）積極預防感染，產后出血的患者因大量出血致使機體抵抗力極低，出血制止后加強會陰護理，每日用1‰新潔爾滅液會陰擦洗2次，遵醫囑執行抗炎、糾正貧血治療，指導營養攝入，增強機體抵抗力。

4 產后出血的治療

4.1產后出血的相關因素主要有宮縮乏力因素、胎盤因素、軟產道損傷因素等。對于產后出血要及時采用針對性治療。例如給產婦的子宮進行按摩，并且服用相應的縮宮藥物，或者口服米索前列醇2片及填塞紗布到宮腔[8]。對于產后出血的治療，必須配合消炎、抗毒以及輸血等相關措施。山林[9]報道研究的167例病人配合消炎、抗毒以及輸血等相關措施產后出血癥狀都得到了很好的控制，無l例產婦因產后出血而死亡，全部胎兒存活。

4.2必須加強對流產預防的宣傳工作，加強對產后出血高危因素的知識講解，利用各種手段宣傳防治措施，流產對子宮內膜的損害相當大，分娩后容易引發并發癥。因此，我們必須做好預防性的保健工作。在分娩前，要準備足夠的血，以便及時搶救。仔細的把握好產程，合理的安排產婦休息和飲食[10]。

4.3 在第二產程中，保護好產婦的會陰。給產婦的子宮進行按摩，并且服用相應的縮宮藥物，或者口服米索前列醇2片及填塞紗布到宮腔，防止產婦由于宮縮乏力引發產后出血[11]。

4.4控制好第三產程的胎盤剝離問題，在剝離前，牽拉臍帶不宜過度，對于經產婦，注意胎盤是否粘連，胎盤在分娩后，注意檢查胎盤的完整性。如果殘留有部分胎盤，則施加按摩至排出，如果按摩仍未排出，可徒手使胎盤剝離。對于胎盤剝離困難的情況，應該考慮綜合因素后，方可實行刮宮術。

4.5制定適時正確的治療方案是成功處理產后出血的關鍵，現代藥物的治療是首選治療因宮縮乏力所致的嚴重產后出血[12]。手術處理治療各種原因所致的產后或剖宮產后所致的嚴重出血。產后出血的相關因素主要有宮頸乏力因素、胎盤因素、軟產道損傷因素等。所以，必須根據產后出血的相關因素，進行及時、針對性的預防和治療。降低人工流產率，減少妊娠次數；做好高危產婦產期全過程的保健工作，加強產科技術，降低產后出血率和死亡率[13]。

5 產后出血的預防

對有產后出血高危因素患者，產程中有可能出現產后出血表現時，立即建立兩條靜脈通道（一條應用縮宮素加強宮縮，一條維持血容量），積極處理第三產程，胎兒前肩娩出預防性注射縮宮素，檢查陰道、宮頸是否裂傷，胎盤是否完整，產后常規米索前列醇直腸給藥，積極預防產后出血，做好生命征監測[14]。

5.1 產前預防

加強健康教育，提高孕婦的孕期保健意識，了解孕期相關知識，教會孕婦自我監測技能（自測胎動、識別胎動異常、掌握產檢時間、預產期等），盡可能提高孕產婦自身保健素質和技能[15]。對貧血，血液系統疾病或其他全身性疾病要及時糾正。可能發生產后出血的孕婦應擇期住院待產，已確診為胎盤早期剝離或死胎者應及早處理，并注意防止發生DIC[16]。

5.2 加強助產人員基本助產技術培訓

加強人才培養，提高專業人員的業務水平和急救能力，是預防產后出血的關健[17]。要求助產人員熟練掌握助產技術及胎盤粘連、胎盤滯留處理技術及產后宮縮乏力防治技術。在產前重視產后出血的各種危險因素：產后出血史、人工剝離胎盤史、剖宮產史、多次妊娠、人工流產刮宮史、高血壓、肝病、血液病等，以及本次妊娠期情況 、分娩期情況等，進行高危評估[18]。

5.3 心理護理

分娩是一種生理現象，但由于產婦缺乏分娩知識，對住院環境不熟悉，易產生恐懼、焦慮心理，使中樞神經系統功能紊亂和植物神經功能失調，能導致產婦發生宮縮乏力，宮口擴張緩慢，產程延長，產后出血等，采取有效的護理干預有助于消除產婦的焦慮、恐懼心理，加強子宮收縮力，促進產程進展，可預防和減少產后出血的發生[19]。有研究表明[20]，使用拉瑪澤呼吸減痛分娩法通過助產士對孕婦進行心理指導，有助于減輕產婦的心理壓力，可減少精神因素所致的滯產，降低產后出血的發生率。

5.4 加強產程管理

產程延長，產婦過度疲勞，體力消耗致使產后宮縮乏力，不利胎盤剝離和娩出；而宮縮乏力不能有效關閉胎盤附著部子宮壁血竇，導致產后出血；產前避免使用過多鎮靜劑，以免子宮肌松弛，影響收縮引起產后出血；宮口未開全避免使用器械助產；對巨大胎兒、多胎、羊水過多、器械助產、胎盤早剝胎兒娩出后立即使用縮宮素或米索塞肛，同時置沙袋于宮底部，以防產后出血。

5.5 產后觀察

80%產后出血發生在產后2 h內，因此產后置產婦在產房內觀察2 h，準確收集和測量出血量，在胎兒娩出后立即將聚血器放在產婦的臀下開始計量出血量[21]。密切觀察產婦的生命體征、子宮高度和陰道出血及膀胱充盈等情況，同時要注意對高危產婦在入院后，即遵醫囑做好各項化驗室檢查，如血常規，出、凝血時間，凝血五項等，夜間要加強巡視，避免產婦因疲勞在熟睡中出血，及時發現及時報告醫師處理。

6 預防產后出血的新技術

6.1 加強產前保健：產前檢查應認真篩查和識別產后出血的高危因素，凡是孕產婦高危評分大于 5 分或者有一項危險因素的均要列入高危孕婦管理軟件系統，需定期追蹤檢查[22]。

6.2正確測量產后出血量：及時準確的測量失血量有助于及時診斷和制定搶救方案，是預防產后出血的重要措施。

6.3 加強產時管理：

6.3.1 利用產程圖密切觀察產程的進展，盡早發現和處理產程的停滯和延緩，助產人員必須掌握規范的助產技術和手術操作，注意保護會陰，避免胎兒娩出過快，盡量避免軟產道損傷，減少導致產后出血的誘因。

6.3.2 預防性應用縮宮素：常規在頭位胎兒前肩或全身娩出后使用縮宮素。

6.3.3 正確處理第三產程是預防產后出血的重要措施，積極干預可有效減少產后出血的發生率及出血量。有文獻報道[23]使用臍帶放血法，能使胎盤血管收縮，胎盤迅速剝離，減少產后出血。

6.3.4 產后出血絕大多數發生在產后 2h 內，70%是由于子宮收縮乏力引起。子宮按摩配合使用縮宮素可以有效控制宮縮乏力，胎盤娩出后及時按摩子宮，可以促進子宮收縮，是預防產后子宮收縮乏力性出血的有效方法。

7結語

產后出血是較嚴重的并發癥，如果產后大量出血，可導致休克，危及產婦的生命，因此預防產后出血非常重要，醫務人員應重視產前保健，嚴格管理三個產程，提高專業技術水平，加強產后的觀察護理，發現異常及時處理，做到有效的預防能減少產后出血的發生率，減少對孕婦的損害，提高產科質量。

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