消化性潰瘍急性穿孔的治療

【摘要】目的：探討消化性潰瘍急性穿孔地臨床治療體會。方法：采取“單純穿孔修補術”或“徹底性潰瘍手術”，術后配合以潰瘍的內科藥物治療后，均取得了較好的治療效果。結論：對不典型癥狀消化性潰瘍急性穿孔地及時治療，多有賴于及時準確的進行腹腔穿剌，積極的手術，保證了患者的治療效果，

【關鍵詞】 消化性潰瘍，急性穿孔

【中圖分類號】R656 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）05-0558-02

消化性潰瘍急性穿孔是一種常見的急腹癥，通常診斷不難，但部分病例缺乏典型癥狀，易延誤診療。

1 臨床資料

1.1一般資料 我院共收治100例消化性潰瘍急性穿孔病人，其中胃潰瘍穿孔25例，十二指腸潰瘍穿孔60例，5例行保守治療，不明潰瘍部位。男80例，女20例。

1.2癥狀70例穿孔只有一處，穿孔的直徑常小于0.5厘米，穿孔以后，往往由于胃內容物流到腹腔內，刺激腹膜或造成感染而發生急性彌漫性腹膜炎。胃、十二指腸穿孔25例患者有慢性潰瘍病史，而且在發生穿孔前常有自覺潰瘍病復發或加重，穿孔常在飽餐后或勞動中突然發生。100例患者中，50例游離穿孔：多發生于前壁或小彎側，有突發性劇烈腹痛，腹肌強直，壓痛，反跳痛，伴氣腹癥。20例穿透性潰瘍：后壁潰瘍穿透至毗鄰實質性器官如肝、胰、脾等，腹痛可改變，頑固而持續，可放射至背部。9例潰瘍穿孔入空腔器官形成痿管。

2 治療

2.1非手術治療10例病人入院時癥狀輕，腹膜炎體征不重，且為空腹穿孔。采取胃腸減壓、全身給予抗生素防止感染，同時予抑酸、保護胃粘膜及抗幽門螺旋桿菌治療，1周后病人出院。出院后口服藥物系統治療4～6周，隨訪無復發。

2.2胃大部切除術 7例病人行胃大部切除術。其中1例病人是經過內科系統治療仍反復發作的病人，1例術中發現潰瘍較大疑有惡變，1例有幽門梗阻。

2.3單純穿孔縫合術83例病人，一部分因就診時間長，腹腔炎癥重，無法行胃大部切除術；一部分病人不同意行胃大部切除術；有一部分為青壯年。我們均采取單純穿孔縫合術，術后對這些病人隨訪發現，并無過去認為的較高復發率。

2.4具體治療為： （1）H 2 受體拮抗劑（H 2 RA）；（2）質子泵阻滯劑（PPI）：酸泵（氫/鉀ATP酶）是胃酸分泌的最后一個環節，PPI直接作用于酸泵，其作用強度遠遠超過抑制壁細胞上受體的藥物。使用粘膜保護劑-硫酸鋁懸液、膠體鉍、施維舒等藥物加強了粘膜保護作用。進行抗Hp治療，洛塞克20mg，2次/d，阿莫西林0.5g，2次/d，克拉霉素0.5g，2次/d，8～10天，根除率可達90%以上。

討論

消化性潰瘍穿孔通常依據既往有消化性潰瘍病史，突發上腹部疼痛并迅速彌漫至全腹，全腹壓痛，肌緊張，反跳痛，肝濁音界縮小，腸鳴音減弱或消失，X線透視膈下見游離氣體影等，均容易診斷。但因消化性潰瘍急性穿孔引起局部和全身的反應，可根據溢出物的不同而異，溢出物包括空氣、食物、唾液和細菌、胃酸、各種酶類及膽汁和胰液等，而潰瘍穿孔的大小，飽食穿孔還是空腹穿孔決定著溢出物的質與量，由此可決定患者腹部癥狀和體征的輕重。潰瘍穿孔大及飽食穿孔時大量胃十二指腸內富有高度酸性或堿性的內容物突然流入腹腔，發生嚴重的彌漫性腹膜炎，臨床上表現出典型的消化性潰瘍急性穿孔地癥狀。穿孔小，或空腹穿孔時，進入腹腔的胃十二指腸內容物少，感染輕，腹腔滲液少，臨床上出現局限性腹膜炎且腹痛輕，進食及間歇性的消化液分泌增加，可使漏出物間斷地進入腹腔，臨床上表現為陣發性腹痛，腹肌緊張，所以患者多采取卷曲不動的體位，以減少胃十二指腸內容物漏入腹腔。潰瘍穿孔時肝濁音縮小或消失的體征，X線檢查時氣腹征對診斷很有價值，但也有出現陰性者，很易造成假象，這是因為穿孔小，穿孔后短時間內即被大網膜粘連或食物殘渣堵塞、幽門痙攣等，致胃內氣體不易通過等，因此腹腔內游離氣體少，難發現，此種情況，在間隔一定時間后再進行體檢腹透，有利于對本病的診斷。因此單憑肝濁音界縮小或消失，膈下游離氣體影等來診斷消化性潰瘍急性穿孔是不全面的。綜上所述，消化性潰瘍急性穿孔有時是不典型的。對于不典型癥狀的消化性潰瘍急性穿孔，應予高度警惕，避免延誤診療，尤其是老年患者，由于機體反應差，當穿孔引起腹膜炎時，腹痛也不明顯，易發生感染性休克及并發多器官功能衰竭導致死亡等。因此當患者出現診斷不清的腹痛時，除了仔細詢問病史及認真仔細的體格檢查外，作腹腔穿剌是很必要的，這可以及時地幫助我們對病情的了解及手術時機的選擇；如腹穿結果陰性時，需觀察或間隔一段時間再次腹腔穿刺，切勿輕易否定消化性穿孔，我院對不典型癥狀消化性潰瘍急性穿孔的及時治療，多有賴于及時準確的進行腹腔穿剌，積極的手術，保證了患者的治療效果，對于診斷考慮消化性潰瘍急性穿孔時，主張積極的進行手術治療，根據穿孔的時間和腹腔內感染及炎癥水腫情況采取“單純穿孔修補術”或“徹底性潰瘍手術”，術后配合以潰瘍的內科藥物治療后，均取得了較好的治療效果。速的減少嬰幼兒腹瀉次數，有效改善嬰幼兒大便的性狀，腹瀉病程得到縮短，而且無不良反應，在臨床上值得廣泛應用。

4結論

消化性潰瘍急性穿孔爭取做徹底的潰瘍切除手術的觀點應該改變，單純穿孔縫合術是應予以倡導的治療方法。但對曾有出血、穿孔病史，潰瘍疑有惡變，瘢痕性幽門梗阻，經內科治療無效的病人，還是應爭取行徹底的潰瘍切除手術。

參考文獻

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