從法醫鑒定角度談論如何防范醫療糾紛的發生

【關鍵詞】醫療糾紛；司法鑒定，體制

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）05-0548-02

醫患關系日趨緊張，多起醫患相關的群體性事件相繼被曝光，醫療醫技發展和社會穩定受到嚴重影響。2010年《侵權責任法》實施生效以來，為醫技相關人員依法行醫、依法解決紛爭、依法維權提供了法律依據，對合理解決醫療糾紛和緩解醫患矛盾起到了重要作用，對建立和完善醫療侵權相關法律制度起到了積極作用，但是多頭鑒定仍未被較好解決，該法條款對于醫療糾紛處理的核心環節——對醫療損害責任的認定者仍未作出明確規定，各方各執一詞。根據我所受理的醫療糾紛案件特點和鑒定結果情況，本文從法醫學鑒定角度查找醫療糾紛的形成原因并提出相應對策，以求為妥善防范和解決醫療糾紛、營造和諧的醫患氛圍提供幫助。

1醫方的原因及對策

1.1 醫務人員

⑴溝通能力欠佳，服務意識不足，告知不夠，盲目自信

主要包括①態度死板生硬，不夠耐心，不講究溝通技巧，醫患溝通不得力。我所70%案件涉及此類問題，患方一般沒有醫學知識，但是他們會想象“態度這么差，不理家屬，水平肯定不怎么樣”等等，在患方陳述意見書以及醫患溝通質證會議上，提及此類的問題最多。②不尊重患方人格與知情權。告知不足抑或缺乏告知意識，涉及此問題的案件占55%。一方面，家屬不知道醫生在忙些什么，另一方面，醫方也不愿意告訴家屬，認為“他們不懂，說了也沒用”等等，這無疑加劇了雙方信息的不對等，為以后的醫患糾紛埋下了隱患。③醫方在交流中不注重自身角色，說話隨意，如“小手術，我常做”“沒問題，沒毛病，輸點液就好”等，孰不知疾病的復雜性和萬千變化；并且部分醫務工作者過分自信，盲目擴大治療的有效性，一旦發生不良后果，雙方信息的極不對等，患方便難以接受，實質上可能醫方并無診療行為的過錯，只是疾病的自然轉歸、患者的特殊體質或是難以避免的醫療意外等等。④特殊時期，醫療資源不足 在醫療資源相對短缺的時間段，如早晚交接班、夜班或是節假日的時候，醫方一般醫護工作人員相對缺乏，醫療資源不足，遇到緊急事件，如住院病人病情惡化，值班醫生了解病情不足，或是急診病人，病情嚴重者，收入住院后，各個科室相互推諉，難以會診，救治力度不夠，或不能及時救治，對規章制度的執行不嚴格。涉及此問題的案件占45%。資料還顯示，一個案件往往涉及上述多個問題。

⑵醫生自身技術水平低下，認識有限，導致誤（漏）診，治療不力等。

根據我所及多家鑒定機構的數據可以得出這類醫療過錯案件多發生于二級以下醫院，且與低年資醫生從業有相關性[1]。該類案件所述醫療過錯的發生與醫生技術水平較低有關，指的是與當時、當地以及醫院級的醫療醫技水平不相匹配。一般二級醫院（如縣級醫院）科室齊全，醫療資源相對豐富，醫療水平相對較高，病人較集中，故糾紛多是不言而喻的。當然，資料顯示在三級醫院，或是高年資醫師（如主任醫師）行醫過程中，亦存在診療不當的發生，當然此類案件的醫療行為不當認定有相當的難度。

⑶病歷書寫欠規范。

病歷是審核醫療有無過錯的“金指標”，但往往醫生并不注重客觀真實全面詳細記載，先把事情做了，寫不寫或是后面“慢慢補”，不嚴格按照新版《病歷書寫規范》執行，是屢見不鮮的。常見的不規范主要有：①病歷書寫不完整，主觀病歷資料沒有連續性，我們曾發現一例，首次病程都沒有書寫的案例。②病歷書寫不準確，不規范，涂改、書寫潦草，前后矛盾，審閱修改不規范，缺乏真實性，用詞用語不規范，修改后也未按照《病歷書寫規范》修改。③時限性意識不強，《病歷書寫規范》中明確說明病程記錄時間和搶救記錄時間的完成期限，但是我們在案件處理中經常發現很多病歷內容是過后很久，訴至法院后才補充的。例如，我們遇到1例因胸部不適到某私人醫院就診，發生糾紛后，法院去調取病歷時，出現病歷記錄信息不完整，多處涂改，書寫不規范，真實性及準確性無法考證，最終法院做出了醫方承擔不良后果的主要責任。

⑷“過度”和“防御性”醫療行為層出不窮。

醫患關系日趨緊張與此不無關系，處理案件中，曾多次遇到患方和承保的保險公司提出疑問，表淺的皮膚損傷如此會住上半年醫院，花去數十萬的醫療費用等等。往往在醫療過程中，尤其是外傷性的病患，醫方給予的診斷和治療對于該疾病有時是多余的、不必要的，而可能是為了其他考慮（經濟效益、規避風險等等），如“套餐式檢查”、“大處方”、“被手術”等，侵害患者知情同意權，甚至可能會造成人身損害，同時也造成了醫療資源的極大浪費[4、5]。例如，一車禍病人，因2根肋骨單純性骨折施行了切開內固定置入手術，復查病歷和影像資料后發現確沒有手術指征，保守治療是最好的選擇，這無疑增加了患方的醫療費用和疾病痛苦。

⑸法律意識不夠。

醫療過程中，疾病的復雜性，讓醫生時刻處于非常“危險”的境地，而往往醫生缺乏自我保護及法律救濟意識。醫生重視大手術的知情同意，對那些所謂的“小手術”在病歷資料中找不到任何證據，僅僅口頭告知，無文字或患者簽名記載，一旦發生糾紛只能“啞口無言”。在發生糾紛后，醫生因缺乏法律保護意識，沒有及時封存病歷，或是修改病歷未經上級醫師同意等等，也沒有積極和家屬溝通，尋求第三方調解。

對策：①增強診療水平、溝通告知能力、職業道德素養和法律保護救濟意識，增強風險防范意識，轉換意識，樹立“以患者為中心，用患者的視角看待疾病”的思想[2]，由“父權醫療模式”向“合同醫療模式”轉變，相互尊重、加強合作。同時值得提出的是，對低年資醫生的綜合水平提升是十分必要的，杜絕浮躁、懶散、粗心大意、想當然、怕吃苦等惡習，適當提高低年資醫生待遇也是激勵他們進取的重要動力，“傳、幫、帶”的作用機制應得到應用。②制度建設，完善內部管理制度和外部監督機制，建立健全醫德醫風考評機制，暢通投訴及舉報機制，施行電子病歷管理系統，加強病案質量管理制度，嚴格從業規范定期考核制度。③教育改革，醫學教育中，應加大醫療風險的教育，增設醫療相關、倫理、法律、交際等人文必修課程。引進人才考核時，也應該加大此方面的考核力度，不能僅僅看發了幾篇文章，做了多少臺手術等，應到實習單位親自考察審核。同時畢業后的“延長教育”也是必不可少的，醫學本來就是很龐雜的，不學習只會落伍[3]。

1.2 醫院管理欠佳 [1-3、6]。安全意識淡漠，醫院管理不嚴，一旦出現糾紛，不知所措，哪個部門、何人應對缺如，醫院缺乏保護員工的舉措及積極處理糾紛的部門和方案。醫務科應該是處理該類問題的要害部門，在檢案中，我們發現醫務科存在存在以下諸多不足。

⑴醫務科喪失了其在解決醫療糾紛中的關鍵作用。在現實工作中，多數醫療單位的醫務科職責不確切，處理機制不暢，制度建設滯后，相互推諉扯皮，院領導出面干預協調是最常見的。⑵科室人員配備不足，管理素質欠缺，多數醫務科是一線醫生隨意組裝而成的兼職工，甚或是不懂醫的文職人員，對醫療衛生法律、法規知之甚少，溝通能力差[7]。因此，在處理糾紛時，一方面，不能對患方提出的質疑作出合理解答，為患者提供有效的解決方案，另一方面反而無視病人的訴求，將病人轟出門外，逃避責任，抑或是無原則妥協，要多少給多少，甚至將主管醫生推至“風口浪尖”，導致給患方產生“找不到說理的地方”“根本無法找到合理解決的可能”“說不通”“不鬧吃虧”的假象，這也是惡性醫療糾紛案件大多發生在二級以下醫院的重要原因。

對策：①提高醫務科的地位和待遇，吸納專業人才，應為有較為豐富醫學及法學經驗的綜合型人才，比如專業為法醫學類的研究生，強化崗前培訓，到大的醫療單位進修實習等，增強法律意識、管理能力、溝通技巧；②構建有效的醫患雙方溝通機制，糾紛發生后讓患方有較為暢通的訴求途徑，有說理的地方；③定期邀請優秀醫務科專家、醫療糾紛處理專家（醫學會鑒定專家等）宣講如何規避和處理醫療糾紛的學術交流活動，這往往比一次兩次的專業知識培訓更為重要，對于提高醫生的自身素養是有重要意義的。

2 患方的原因及對策

多數糾紛的發生，與患方醫學知識缺乏，雙方醫療知識不對等有關。一方面，患方認為自己出錢選擇了較好的治療手段，就應該得到有效的治療，期望值高，另一方面，患方聽信他人的“蠱惑”之言和醫療糾紛輿論（如鬧一鬧醫院就會妥協之類等），一旦出現不良的后果，不加思考、過激地認為是院方不負責任或技術差等引導致的，涉及此問題的案件占30%。在檢案中，也曾遇到因患者對病史有所隱瞞，或是沒有遵照醫囑診療而造成不良后果的，往往因不能接受現實而把責任事故推給院方，得到賠償。比如，我們鑒定過一例骨折內固定術后內固定鋼板斷裂，導致骨折畸形愈合的案例，患方認為手術不成功、鋼板質量有問題訴至法院，經我所鑒定，出現鋼板斷裂的原因是過早負重所致，而非手術和鋼板質量所致。

對策：①加大普及宣傳醫學知識的力度和投入，提高患方醫學認知水平[2]，利于患者了解醫療醫技水平，重新定位醫患雙方的地位，試想醫方如能得到患方更多的專業性支持，將有利于醫療自主權和決定權的實施，也不會出現重大手術時不愿意簽手術同意書，而導致病情惡化的悲劇。②尊重醫生和遵醫囑，配合醫生診療，切不可貪圖便宜 [6-7]。③醫患相互信任，信任及尊重醫務人員的醫療行為， 出現問題理性解決， 換位思考，在合法合理的情況下解決問題。

總之，醫療糾紛發生具有復雜性和不可預測性，醫患雙方均應從主觀到客觀徹底轉變觀念。一旦醫療糾紛發生后，醫患雙方應積極溝通，尋找雙方認可的第三方介入（第三方調解、醫療保險理賠、訴訟），將有利于糾紛的快速、有效、合理的解決。

參考文獻

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