無張力疝修補術后并發(fā)癥原因分析及防治體會

【中圖分類號】R628 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）05-0516-01

腹股溝疝無張力疝修補術具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)點，但操作不當會產(chǎn)生多種并發(fā)癥。回顧2010年至2014年開展無張力疝修補術治療76例腹股溝疝患者如下。

一一般資料

本組患者76例，男73例，女3例，20歲-60歲37例，61歲-90歲39例。合并糖尿病2例，高血壓病12例，前列腺增生癥45例，術前開始服用治療前列腺增生藥物。結 果本組76例患者全部治愈出院，手術時間30～150 min，平均55 min；患者6～24 h可活動；切口疼痛2—4 d；7～10d出院。術后出現(xiàn)急性尿潴留13例，經(jīng)留置尿管1—2 d恢復自行排尿；陰囊水腫7例；陰囊積液2例，經(jīng)穿刺抽液1～3次吸收消失；陰囊血腫1例，經(jīng)及時再手術止血、清除血腫術后恢復良好；術后腹股溝區(qū)慢性疼痛2例，經(jīng)口服尼美舒利分散片對癥治療后1個月疼痛消失；全部患者隨訪3個月至3年，效果良好。

二方法

1.修補材料：由北京天助暢運公司提供的定型產(chǎn)品，網(wǎng)塞補片裝置，其由圓錐型花瓣狀充填網(wǎng)塞和成形補片組成；修補材料均為單絲聚丙烯編織而成，不可吸收，具有良好的耐受感染和組織相容性。

2.麻醉方法：連續(xù)硬膜外麻醉或硬腰聯(lián)合

3.修補方法：麻醉滿意后患者平臥位，取腹股溝區(qū)斜切口約7 cm，依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，保護髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)，于腹外斜肌腱膜深面游離，外下至腹股溝韌帶，內(nèi)上至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌弓狀緣下，于精索前內(nèi)側(cè)打開提睪肌，精索內(nèi)側(cè)找到疝囊并打開，還納疝內(nèi)容物，探查腹股溝區(qū)，觸摸腹壁下動脈位于疝囊內(nèi)側(cè)為斜疝，外側(cè)為直疝。較大疝囊則橫斷，遠端止血后曠置，近端分離至內(nèi)環(huán)口，與內(nèi)環(huán)口上方用4號絲線結扎、縫扎各一道。剪去多余的疝囊，大疝囊變小疝囊，內(nèi)環(huán)口置入網(wǎng)塞一個，1號絲線分別固定于腹內(nèi)斜肌、腹橫筋膜、腹股溝韌帶。于精索后置入“平狀”補片，1號絲線關閉魚嘴狀開口后，間斷縫合于腹內(nèi)斜肌、腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱，恥骨梳韌帶上，補片下緣超過恥骨結節(jié)2cm，檢查無活動性出血，清點紗布及器械無誤后，逐層縫合傷口。術后手術部位置沙袋壓迫6～12 h。

三討論

術后復發(fā)：原因疝環(huán)口過大，網(wǎng)塞過小；網(wǎng)塞固定不妥，或疝囊結扎過低、游離不到位，術后網(wǎng)塞隨疝囊脫出；補片未擋住所有腹壁的薄弱處；馬鞍疝患者同時存在斜疝與直疝，只修補了一個疝，發(fā)生疝遺漏 。遺漏疝，有研究發(fā)現(xiàn)10%的腹股溝疝有一個以上的缺損，遺漏腹壁缺損是網(wǎng)塞修補復發(fā)原因之一[C]：另外，網(wǎng)塞的皺縮和移動也是復發(fā)的原因，網(wǎng)塞極易靠近髂血管，已有侵蝕血管的報道[C]。晚期疝復發(fā)的原因為腹內(nèi)壓增高的原因未解除，如前列腺增生、慢性咳嗽、長期便秘等。預防：1）疝囊需高位游離至內(nèi)環(huán)口。2）網(wǎng)塞置入內(nèi)環(huán)口后最好腹橫筋膜縫合固定3-4針，以防網(wǎng)塞滑脫、移位。如果內(nèi)環(huán)口較大，網(wǎng)塞放入輕松，可將內(nèi)環(huán)口先縫合數(shù)針，再放入網(wǎng)塞，防疝內(nèi)容物自網(wǎng)塞旁脫出。3）補片放置后縫合1針關閉補片開口，補片下方邊緣超過恥骨結節(jié)1至2cm，并縫合于恥骨結節(jié)堅韌的腱膜組織上，補片上緣應固定于腹橫肌腱弓和腹外斜肌腱膜的交界處，補片的下緣應固定在腹股溝韌帶或髂恥束上，如果患者是老年女性，補片外側(cè)宜與C oop-re’s韌帶固定，以防股疝發(fā)生。4）疝環(huán)充填式無張力疝修補術雖在國內(nèi)已廣泛開展，但最好由專業(yè)組人員實施較好。5）出院后3個月內(nèi)避免重體力勞動、咳嗽，保持大便通暢，如有前列腺增生應保持排尿通暢，避免腹壓增大，必要時手術治療前列腺增生癥。

尿潴留是麻醉手術后比較常見的并發(fā)癥，發(fā)生原因多為腰麻及硬膜外麻醉影響支配膀胱逼尿肌的神經(jīng)；患者前列腺增生；此外患者術后不適應在床上排尿也是一種原因。對有排尿困難的前列腺增生患者，術前、術后予藥物治療可減少術后發(fā)生尿潴留的可能。尿潴留發(fā)生后應及時保留導尿，1～2 d膀胱功能恢復后盡早去除尿管。術后早期離床活動及排尿，術后少用或不用止痛藥，有利于膀胱功能的恢復。

陰囊水腫、血腫陰囊水腫發(fā)生率高，發(fā)生陰囊水腫的原因為：對腹股溝疝的局部解剖結構不很熟悉，較大疝囊分離太多，如疝囊大，已降人陰囊，強行將疝囊從陰囊中剝離，創(chuàng)面出現(xiàn)滲血，止血不徹底。患者凝血機制差。應不斷加強局部解剖結構的熟悉及遵循手術穩(wěn)、準、輕、柔的原則，要求手術操作細致、避免不必要的剝離損傷，術中止血徹底，疝囊較大者橫斷后遠端前壁開窗，術后即時切口按壓30 min等均可減少或避免陰囊積液或血腫發(fā)生。對于凝血機制差、滲血較多的患者，傷口內(nèi)放置皮片引流24h[A]。術后發(fā)現(xiàn)陰囊腫脹，外觀陰囊淤血，局部稍痛，早期托起陰囊是減輕陰囊水腫的一個簡單而有效的措施，外用微波治療。對于血腫較大的應及時切開引流。

局部疼痛主要原因：（1）.手術中對髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)的牽拉、挫傷和縫合壓迫。（2）手術后的瘢痕壓迫，損傷的神經(jīng)引起的神經(jīng)纖維瘤形成。（3）精索血管損傷壓迫。（4）誤將網(wǎng)片縫合于神經(jīng)豐富的恥骨結節(jié)骨膜。術中注意保護神經(jīng)是預防疼痛的關鍵，手術時應熟悉常見神經(jīng)的解剖部位，精細的操作，必要時切除妨礙補片放置的神經(jīng)，補片與恥骨結節(jié)縫合時將補片縫合在恥骨結節(jié)的腱膜組織上，而不要縫合過深。多數(shù)疼痛為自限性，經(jīng)局部理療或疼痛點封閉及患側(cè)髂前上棘內(nèi)封閉后可以緩解。但對劇烈的放電樣疼痛，給予以上治療無效的。應考慮再手術切除神經(jīng)。

切口感染手術區(qū)域離會陰部較近，局部細菌較多，消毒不嚴格，部分患者自身伴有感染的高危因素存在，如年齡較大，伴有糖尿病及自身免疫功能下降等以及營養(yǎng)不良，疝內(nèi)容物伴有炎性水腫 ，以及手術中局部剝離范圍較大，局部術區(qū)滲血、滲液較多未能引出等有關。預防：（1）.手術前手術區(qū)域認真?zhèn)淦ぃ中g操作時嚴格的無菌操作、術中操作輕柔，減少不必要的損傷，仔細止血、縫合不留死腔、避免術后積液繼發(fā)感染。（2）.選擇大小合適的補片，將補片充分展開。（3）.避免絲線固定（文獻報道補片修補術后引起的慢性感染及竇道，多是由多絲線固定補片所致[B]，建議縫合補片選用單股縫線，減少細菌隱藏。（4）.在術后必要時放置引流，防止補片周圍積血、積液。（5）.術前、術后預防性應用抗生素。

其他精索及睪丸的并發(fā)癥如射精障礙，缺血性睪丸炎，睪丸萎縮，周圍臟器的損傷（膀胱損傷，腹腔臟器的損傷），補片對周圍組織的慢性侵蝕導致組織損傷甚至瘺，巨大的腹股溝疝修補術后呼吸循環(huán)功能障礙及腸功能紊亂等。這些問題都是可以通過對局部解剖的熟悉、精細的操作、合理地選用補片來預防。

參考文獻

[1] 李曉斌。無張力疝修補術在腹股溝復發(fā)疝中的應用【J】。中國實用外科雜志，2005，25：106.[B李基業(yè).疝修補材料內(nèi)型及有關并發(fā)癥[J].臨床外科雜志，2006，14（11）：687-688 （C）馬頌章，譯。疝外科學[M] . 第5版。北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：145