如何預防第三磨牙手術后的疼痛

【摘要】目的 尋找頜阻生第三磨牙拔除術后疼痛的原因，做好預防和控制。方法 段選擇150例下頜阻生第三磨牙拔除患者，找出術后疼痛的相關因素。結果 除患者的年齡、性別、拔牙難度、拔牙時間等原因外。其拔牙難度和拔牙時間是與術后疼痛相關最為緊密的因素，手術后期疼痛還與局部感染因素以及女性的生理周期有關。結論拔除下頜阻生第三磨牙時，實施基于術前拔牙難度判斷的圍手術期藥物的合理控制，可以實現術后疼痛的個體化預防，減輕或避免術后疼痛，有助于避免過量或不當使用藥物。

【關鍵詞】 下頜第三磨牙；拔除術； 疼痛

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）05-0482-01

疼痛是下頜阻生第三磨牙拔除術后最為常見、也是患者最為恐懼和痛苦的并發癥。導致拔牙術后疼痛的原因有多種，如疼痛的程度、發作時間也不盡相同，臨床表現常常呈現明顯的個體差異。臨床上，往往是患者出現較為嚴重的術后疼痛時再進行處理，增加了患者的痛苦，降低了各種控制措施的效率。下頜阻生第三磨牙拔除術存在解剖變異較多、拔除難度差別大以及患者術后反應個體差異多等特點，使得拔牙術后疼痛具有相當的復雜性，但其發作仍有一定的規律性，不會脫離創傷、炎癥反應和感染等病因。因此在通過臨床病例觀察，從拔牙難度量化、疼痛相關因素檢出、圍手術期藥物合理控制等方面綜合制定個體化的疼痛控制措施，取得了較好效果。

1 材料和方法

1.1 臨床資料的采集 病例來源為150例因冠周炎反復發作、第三磨牙或鄰牙齲壞、正畸及顳頜關節功能紊亂治療需要而拔除下頜第三磨牙的患者，要求近2周無急性炎癥病史和抗生素應用史，并排除有系統性疾病史的患者，完成牙手術。術前記錄患者的年齡、性別、吸煙習慣、冠周炎病史，女性患者記錄月經史；檢查阻生牙及鄰牙的齲壞情況；記錄拔牙時間。

1.2 預先判斷拔牙難度 所有患者于術前常規按平行法拍攝牙片或全口曲面斷層片，由本課題組成員共同分析X線片，并結合口腔臨床檢查記錄。手術采用2%利多卡因阻滯麻醉。完全萌出的牙齒使用牙挺挺松后再用牙鉗夾持拔除；如不能挺松，則采用高速渦輪機裂鉆切割牙冠或分根減小阻力后再挺松拔除。拔除未完全萌出的牙齒時，采用角形翻瓣法顯露牙齒，使用高速渦輪機裂鉆于牙齒遠中及頰側適量去骨后，再磨切牙冠和牙根，分塊挺松拔除牙齒。拔除術中和術后均使用無菌水沖洗，隨時吸盡唾液和創面滲血。

1.3分析拔牙術后不同時段的疼痛與性別、月經期后周數、吸煙習慣、冠周炎病史、牙齒齲壞間的關系進行分析；對術后疼痛與年齡、拔牙難度評分、拔牙時間、齒齲壞、拔牙難度。

1.4 150例患者1 h口服羅紅霉素和奧硝唑，每天2次，共3 d例患者均于拔牙術后，并將首次用藥提前至術前1 h，此外在局部麻醉藥中加入地塞米松，用量為4 mL利多卡因加入5 mg地塞米松；2）無需行翻瓣去骨術但拔牙難度在10分以上者，術后即刻在牙槽窩內置入含藥氧化纖維素紗塊（青島頤中生物工程有限公司生產）；3）阻生牙或相鄰第二磨牙有明顯齲壞者，術后牙槽窩內置入含藥氧化纖維素紗塊；4）女性月經期后3周內拔牙者，術后牙槽窩內置入含藥氧化纖維素紗塊；5）不符合上述條件者不使用藥物干預。

2 結果

術后不同時間產生疼痛的相關因素不完全相同，拔牙難度和拔牙時間與術后疼痛的相關性最強，手術1 d以后的疼痛還與局部感染因素（牙齒齲壞）以及年齡、性別、吸煙習慣、月經周期、冠周炎病史、牙齒齲壞、拔牙難度和拔牙時間的差異均有關系。

討論

決定下頜第三磨牙拔除難度或拔除時間的因素中，除了牙齒本身的解剖結構特點外，也有年齡、性別等個體因素。此外，下頜第三磨牙拔除術后還可能出現一種較為特殊的疼痛，即干槽癥引起的疼痛，也涉及多種因素，包括年齡、性別、拔牙創傷、拔牙時間、吸煙習慣、局部感染等。這些疼痛相關因素相互交叉、相互影響，在臨床上表現出疼痛發作表象的不確定性，以及較為明顯的個體差異性。拔牙術后疼痛的根本原因在于拔牙造成的創傷。術后早期疼痛主要為拔牙創傷破壞了牙槽窩及相鄰組織神經末梢所致。這一時期機體對創傷產生應激性炎癥反應，可以導致組織腫脹和局部壓力升高，這是術后早期和中期疼痛的主要原因。術后3 d左右的后期疼痛，一般為牙槽窩局部感染（干槽癥）所致，或者是因為軟組織炎癥未能控制而發展為局部淋巴結炎，甚至導致間隙感染所致。對于不同的疼痛病因，可以相應采取減少創傷、控制炎癥、防止感染3種對策以綜合預防拔牙術后疼痛。術前對拔牙難度作出較為準確的判斷，有助于合理制定手術方案和圍手術期藥物控制方案，以盡量減小創傷及其相關反應，也是避免藥物使用不當或過量使用等問題的關鍵。在拔牙時采用專用的高速手機和鉆頭，可以方便地磨除骨質、切割牙齒等，明顯降低了手術操作引起的創傷；術中術后采用大量無菌水沖洗牙槽窩和周圍創面，盡量保持局部環境的清潔，避免口腔細菌隨著唾液污染創口內部的軟硬組織，減少了術后感染的機會。利用糖皮質激素的抗炎作用減少阻生牙拔除術后反應，已在臨床得以應用。在局部麻醉藥中加入地塞米松，可在實施局部麻醉的同時將少量激素經注射分布于翼內肌、咬肌前緣，以及下齒槽神經和舌神經附近，能有效抑制這些部位受到拔牙創傷刺激時產生的腫脹、痙攣以及疼痛反應，且方法簡便。結果證明，抗生素對干槽癥和感染的預防有一定作用，特別是對復雜阻生牙拔除的病例地塞米松與抗生素的聯合應用具有互惠性，前者抑制局部腫脹，可以使手術部位的組織保持良好的體液循環，有利于抗生素的分布和作用，而后者可以預防糖皮質激素可能造成的感染并發癥。

干槽癥的主要病因是牙槽窩血凝塊的脫落或溶解導致牙槽骨壁及其中的神經末梢暴露于細菌污染環境。采用的含藥氧化纖維素紗塊，遇到血液時可以迅速膨脹形成透明膠狀物，封閉破裂的毛細血管末端，可在止血的同時穩定牙槽窩血凝塊，并抑制細菌生長。該藥物的功能原理對干槽癥的主要病因有針對性，特別對拔除難度一般而具有干槽癥發病危險因素的病例，使用簡便有效，無需全身用藥。