骨科患者發生壓瘡的病因分析及護理

【摘要】目的 討論如何有效預防壓瘡，防止壓瘡對機體的危害。 方法 針對骨科壓瘡高發人群進行全面分析評估，挖掘誘因，科學準確地預測壓瘡發生的危險程度，除采取科學管理，有效預防護理措施外，還注意增強護患雙方對壓瘡的防范意識，調動護士的主觀能動性，強調患者及家屬的主動參與行為，增強和了解壓瘡的相關知識。 結果 在收治981例患者中，除1例因大便器的使用不當和1例衣著不當致使臀部皮膚完整性受損外（經采取有效的護理措施已治愈），其余患者受壓皮膚均保持完好，順利康復出院。 結論 針對壓瘡誘發的原因，采取可行性預防護理措施，能最大限度減少或杜絕壓瘡的發生，有利于護理質量的提高和疾病的康復。

【關鍵詞】骨科患者；壓瘡；病因分析；護理

【中圖分類號】R473.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）05-0347-01

壓瘡又稱壓力性潰瘍，是指皮膚或皮下組織在壓力、或復合有剪切力或摩擦力作用下，在骨隆突處發生局部缺血缺氧性損傷，致使皮膚失去正常功能，引起組織破壞和壞死。壓力是引起壓瘡最主要的因素，而這也是壓瘡多發生于臥位及坐位的主要原因。壓瘡不僅降低患者的生活質量，而且極大地消耗醫療資源，也反應了醫院醫療護理質量[1]，更是給患者帶來巨大的身心痛苦，嚴重時甚至可繼發感染引起敗血癥而危及生命[2]。骨科患者多處于長時間臥床狀態，易出現多處組織長期受壓，而疾病本身也可導致機體抵抗力下降，同時導致感覺運動功能不同程度的障礙，此外，一些骨科特殊治療方法如石膏、夾板外固定時襯墊放置不當或不平整[3]，牽引病人患肢制動等均容易誘發壓瘡，所以骨科患者系壓瘡高發人群。而壓瘡一旦發生，其創面修復與再生比較困難。由此可見，如何預防壓瘡顯得尤為重要，這也是目前骨科護理人員面臨的一個重要護理問題，同時這也是一個非常值得探討的課題。針對該問題，我們收集我科自2010年6月至2013年10月收治的981例患者的臨床資料，進行分析，探討壓瘡發生的主要原因及護理措施。這981例患者中骨折患者803例，骨病患者178例，經過精心護理，除1例因大便器使用不當和1例因衣著不當致使臀部皮膚完整性受損外（經采取有效的護理措施已治愈），其余患者受壓皮膚均保持完好，順利康復出院。現綜合分析如下：

一 原因分析

1.力學因素：骨科患者發生壓瘡常見的力學因素有：壓力、剪切力及摩擦力。

1.1壓力：股骨及股骨頸骨折、骨盆骨折、髖關節疾病患者多因牽引、石膏、夾板固定及手術后不能自動變換體位而長期臥床；脊柱骨折患者多需臥硬板床，而這些均會導致局部皮膚受壓，影響局部微循環及血液流動，使受壓處缺血壞死，發生壓瘡。

1.2剪切力：骨科患者在選擇斜坡臥位、坐輪椅時，由于身體重力等原因，導致整個身體下滑或前傾，而由于皮膚與床單、坐墊之間存在摩擦力，導致皮膚、皮下組織不能隨身體一起移動，造成皮膚、皮下組織受牽拉，局部產生較大的剪切力，造成持續的損傷。當剪切力長時間持續時，可造成皮膚、皮下組織不可逆損傷。

1.3摩擦力：當翻身不當、拖曳患者或身體下滑及移動時，局部皮膚與床單等發生摩擦，輕則出現局部發紅，嚴重時可導致皮膚角質層、表皮脫落，從而壓瘡。

2.感覺功能障礙：部分患者脊柱骨折、四肢嚴重創傷患者多伴有感覺或運動神經損傷，不能感覺到受壓部位疼痛，不能自主翻身或告知他人協助翻身。導致骨隆突部位的皮膚長時間受壓，發生神經營養性改變。而失神經支配的皮膚受壓2h以上，即可出現局部皮膚缺血，發生水泡，進一步發展形成潰瘍，發生壓瘡[4]。而這也和截癱患者壓瘡多發于骶尾部、股骨大轉子、髂脊和足跟等部位相符[5]。

3.皮膚條件不良：受壓部位長期處于潮濕狀態，可致使皮膚抵抗力下降。而骨科患者長期臥床，易誘發胃腸道功能失調，大小便失禁，致使會陰部潮濕刺激皮膚，極易誘發骶尾部壓瘡的發生和肛周皮膚破潰。此外，骨科患者也常面臨引流液、汗液等刺激，而導致傷口周圍、骨隆突處皮膚浸漬，增大壓瘡發生風險。

4.醫療管道、便器使用不當：髖部及大腿骨折患者，因創傷穿脫衣褲不方便，解大小便時穿脫褲子方式不正確或者用力不當，或者橡皮筋過緊，勒傷臀部和骶尾部皮膚，加之抬放患者或取放便器不當，便可擦傷臀部或骶尾部皮膚，導致皮膚的完整性受損。此外各種儀器的電源線，導聯線，患者所帶的各種管道等固定位置不當，可導致醫療管道壓迫局部皮膚，導致該部位皮膚紅腫水泡形成，誘發壓瘡。

5.老年體弱：老年、體弱病人多存在感覺較遲鈍、皮膚再生能力降低、抵抗力下降、缺乏必要的自我保護的能力等危險因素，比年輕患者更易發生壓瘡。

6.肥胖患者、傷后肢體水腫嚴重者：該類患者皮膚局部張力過高，皮膚彈性下降，一旦受壓，極易發生壓瘡。

7.心理因素：由于創傷患者長期處于應激狀態，可出現內分泌系統調節功能下降，易發生感染等，從而降低皮膚抵抗力及再生能力，誘發壓瘡發生。此外，部分平時生活嬌氣、依賴性特強、知識缺乏而又固執的患者可因為主觀認識不足，導致不能積極配合翻身及治療，增加壓瘡發生幾率。

8. 外傷：保溫不當造成燙傷，或者降溫不當造成凍傷，可導致皮膚活性降低，誘發皮膚完整性受損。

9. 院外帶入：部分在外院治療或長期處于臥床狀態患者，可在入院時即帶入壓瘡。多見于全身關節缺乏協調運動及預防壓瘡的知識缺乏者，如單側下肢高位截肢伴髖關節內收畸形，截癱患者缺乏生活信心和護理不當者。

二護理措施

2.1 壓瘡的預防

2.1.1 護理評估與觀察 針對壓瘡誘發的因素，對新入院患者進行全面科學地評估，明確醫療診斷，科學準確地預測發生壓瘡的危險程度，從患者的體格檢查、生活自理程度、心理、社會等方面對發生壓瘡的危險因素進行綜合評價，Braden評分越低發生壓瘡的風險越大，對患者發生壓瘡的危險因素做定性定量分析，做到有目的地采取預防措施，最大限度地減少護理工作中的被動性和盲目性。在觀察和評估皮膚的過程中，發現患者受壓部位皮膚變紅，解除壓迫后，觀察30～40min不褪色，則表明軟組織損傷[6]，應引起高度重視，采取預防壓瘡的相應措施，提高預防壓瘡的有效性。評估除在入院時進行外，隨病情和治療的進展，對潛在危險因素和繼發危險因素要加以補充，對高危患者采取重點預防。

2.1.2 健康知識宣教及心理護理 針對壓瘡高發人群，安慰患者正確面對受傷的現實，講解人體臥床時所產生的重力、摩擦力、剪刀力對人體各部位的影響，以豐富患者預防壓瘡的知識和提高主動參與意識，指導和協助患者主動和被動地、正確地定時變換體位，取得配合，為有效預防壓瘡打好基礎。

2.1.3 提高機體抵抗力 營養支持療法是預防和治療壓瘡的根本措施之一，對嚴重創傷、禁食、貧血等營養不良者，應注意及時糾正各種原因引起的低蛋白所致的負氮平衡，并注意維持電解質的平衡，盡量使用腸內營養，對長期不能進食者給予胃管喂流質飲食，必要時給予深靜脈營養，能進食者指導患者進食易消化食物，少食多餐，保證維生素、蛋白質、脂肪及微量元素的合理供給，保證營養，提高機體自身的抵抗力。

2.1.4 避免局部過長時間受壓 在患者的床頭作防壓瘡標示并告知患者及家屬預防壓瘡的重要性，使患者及家屬主動配合護理工作，嚴格執行床頭交接班制度。強調護士對壓瘡的防范意識，從思想上重視，措施到位，保證工作的連續性，在增強護士責任心的同時， 鼓勵患者及家屬主動參與壓瘡的預防。對嚴重創傷多發骨折、截癱，長期臥床者每1小時行軸線翻身一次，由2人協作完成，動作宜輕、穩，防止拖、拉、推等，以免護理不當引起壓瘡。截癱患者宜用氣墊床，膝下置軟枕保持功能位置，雙腳踝處用海綿墊圈保護，腳底運用垂腳板支撐防止腳下垂。骨隆突處每4小時按摩一次，年老體弱、肥胖、翻身困難者，每2小時協助翻身拍背一次。

2.1.5 做好基礎護理，清除一切可能誘發壓瘡的不良因素 每日晨晚間護理時為患者溫水擦浴，按摩皮膚1-2次；對大小便失禁的患者，床旁尿袋固定在大腿1/2一下，隨時保持床鋪干燥清潔平整無渣屑；保持臀部、肛周和會陰部清潔，并涂擦紫草油預防紅臀；讓患者穿寬松的衣服，樹立主動參與意識，教會和協助患者床上使用大小便器，防止便器擦傷或擦破皮膚；原則上不鼓勵患者使用熱水袋，如必須使用的，應囑患者使用熱水袋時須加上布套，防止燙傷。對使用監護儀器或者帶各種引流管的，應將管道、導聯線、電源線等從不受力的部位穿過。總之，對骨折及骨病患者，護士要鼓勵和教會患者全身健康關節的協調活動和正確的翻身方法，主動變換體位，不能變換體位者護士予以協助，努力消除一切可能誘發壓瘡的因素。

2.2 壓瘡的護理與治療 在臨床護理工作中一旦發現患者發生壓瘡，應及時解除壓力源，進一步優化支撐面，填寫護理安全報告，擬定出壓瘡的護理計劃、預期效果，分清責任獎罰分明。

2.2.1 保護創面，促進局部血液循環、提供創面愈合環境 在協助患者翻身時，一旦發現受壓部位皮膚紅腫，解除壓迫后經觀察30～40min仍不能消退者，視為淤血紅潤期壓瘡，局部禁忌按摩、熱敷等措施。應協助和督促患者定時翻身，改善局部供血狀態，減少摩擦，減輕局部壓力，保持皮膚的PH值，維持適宜溫度，可用透明（潰瘍）貼、皮膚保護膜等加以保護。如炎性浸潤期，勿使創面繼續受壓，有水泡者，用注射器在無菌條件下抽吸滲液或剪破水泡，創面邊緣至周圍2cm處用0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝膠敷料封閉創口，超過邊緣2cm，最初一周隔日更換一次，一周后，3-5天更換一次。如果潰瘍期壓瘡形成，存在硬痂者可外科清創或水膠體敷料覆蓋傷口（24-48h）使痂皮軟化。疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料，傷口滲液多的有黃色壞死組織覆蓋在傷口上。可選擇水凝膠（清創）+泡沫敷料、美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經存在有感染的傷口）。有新鮮肉芽的創面，可選用鹽水紗布濕敷，根據滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創面 +紗布或封閉敷料覆蓋。

2.2.2 外科手術治療，對壞死潰瘍期壓瘡創面行清創術后，選擇相應的敷料行外科換藥。對面積大而深，治療效果不理想的，可行外科手術治療，植皮或者采取負壓治療，以加速創面的愈合。

三體 會

隨著護理管理的深入和質量的提高，人們對壓瘡的認識不斷加深，2010年6月至2013年10月，本科收治了創傷骨折及骨病患者981例，年齡5-85歲不等。除1例因大便器的使用不當和1例衣著不當致使臀部皮膚完整性受損外（經采取有效的護理措施已治愈），其余患者受壓皮膚均保持完好，順利康復出院。由此可見，在臨床護理實踐中，壓瘡的預防和護理方法不是單一不變的，而是從局部到全身，從生理到心理的全面綜合護理。除采取科學管理、有效預防護理措施外，還應注意增強護患雙方對壓瘡的防范意識，應充分體現“以病人為中心”，充分調動護士的主觀能動性，強調患者及家屬的主動參與行為，認真做好健康教育工作，讓患者或家屬增強和了解壓瘡的相關知識，讓他們主動參與到預防壓瘡的護理環節中來，更有助于預防和杜絕壓瘡的發生。

參考文獻

[1]范 慧，何曉梅.壓瘡護理新進展及預防[J].中外醫療，2008，29：139.

[2]李小寒，尚少梅.基礎護理學[M].北京：人民衛生出版社，2007，11：81-82.

[3]張于梅.淺談壓瘡護理研究新進展[J]，中國中醫藥現代遠程教育，2011，23（1）：234.

[4]王柳英.循證護理在骨科臥床患者預防壓瘡的應用[J].實用新醫學，2006，7（10）：973—974.

[5]李樂之，路 潛.外科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2012，8：691.

[6]蘇景秀，李 爽，肖芬等.老年人壓瘡護理及治療[J].中華臨床護理學雜志，2007，4（88）：3203.