基于“藥學服務模式”的臨床藥學服務實踐

【摘要】目的：總結我院臨床藥師對一例癌癥患者臨床藥學服務的實踐經驗，為以后的臨床藥學服務提供經驗。方法：通過和醫師一起查房和會診，并運用自己的專業知識，幫助醫師正確選擇藥物，為患者建立藥歷，提供用藥咨詢。結果：患者出現的藥物不良反應及時得到了很好的解決，并使患者很快得到康復。結論：臨床藥學服務是對患者人性化服務的具體體現。

【關鍵詞】藥學服務；臨床藥學；服務實踐

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）05-0212-02

1病例資料

孫某，男，67歲，因2012年10月在我院進行食管胸中段癌切除，食管胃弓上吻合術，無轉移，于2012年12月15 日入院化療。入院查體：體溫：36.6 ℃，脈搏：99次/分，呼吸：21次/分，血壓：139/92mmHg。頸軟、氣管居中。雙鎖骨上未觸及腫大淋巴結。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。心律齊。否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史，否認肝炎、結核等傳染病史，癌癥有家族遺傳史。對雞蛋過敏。上次手術病理結果：鱗狀細胞癌侵及纖維膜。臨床上殘（-），下殘（-）。淋巴結：胃左0/2，后縱膈0/2，主動脈弓后0/3，隆突0/4，下肺韌帶0/1轉移。賁門1枚為軟組織。

16日，進行血尿常規、生化全項、胸部平掃CT、心電圖檢查，肝、腎、脾、胰腺彩超，結果正常。開始口服地塞米松片，8mg/次，2次/日，連服三天，預防不良反應發生。

17日，行多西他賽d1+順鉑d3方案，先0.9%NaCl 200ml，多西他賽20mg*6，靜脈滴注，qd；然后0.9%NaCl 250ml順鉑20mg*2靜脈滴注，qd[1]；食欲良好，無不適反應。

20日，開始出現惡心、嘔吐、掉發癥狀，睡不著覺。右手不自主的運動，雙腿關節酸痛。

23日，兩腿無力，不能下地，尿不凈。右臉出現抽搐，醫師在，能說話，只剩家人，想表達，卻說不出話?；颊卟幻?，神情異常。口不自主的吸吮，手擦衣服、在空中劃圈等。血液檢查結果：血常規：白細胞0.9*109/L，中性粒細胞52.3%，淋巴細胞33.3%。肝功能：總膽紅素56.8umol/L，直接膽紅素20.9 umol/L，間接膽紅素35.9 umol/L。 電解質：鉀3.1 mmol/L，鈉105 mmol/L，氯69 mmol/L，總蛋白49.4 g/L，白蛋白31.2 g/L，球蛋白18.2g/L?；颊叱霈FIV骨髓抑制，肝功能損害，電解質紊亂。醫師給予患者門冬氨酸鳥氨酸，鹽酸精氨酸，補充能量；重組人粒細胞刺激因子皮下注射，升高白細胞，增加抵抗力；高糖高鹽補充電解質，保肝，抑酸，止吐治療。但患者情況未見好轉；不進食，大小便失禁，下尿管。藥師建議患者應作癲癇處理，但醫師覺得藥物的副作用應該會隨著患者身體情況好轉而消失，未采納。

25 日，患者病情加重，患者右腿也有抽搐現象。腦部CT檢查：右側基底節區腦軟化灶形成，顱內無出血病灶。生化檢查情況好轉。神經內科，急診科會診，征求藥師的意見。藥師建議靜注地西泮注射液10mg。經會診研究，同意并實施。結果：患者一夜安睡。

26日，早晨簡單進食，后又入睡?；颊哐獕?，脈搏平穩。直到中午，患者清醒。各種情況均見好轉。臨床藥師建議，晚上改服艾司唑侖1mg/次。

27日，患者神情恢復正常，能說話。

28 日，患者情況基本恢復正常。

藥師告知患者家屬，目前患者情況基本穩定，需回家調養，注意少食多餐。定期復查。藥師建議：化療藥物一般都是細胞毒性藥物，在殺死腫瘤細胞的同時，極容易引起身體正常細胞的損害。而某些中藥可以在體內外直接抑制腫瘤細胞增殖，達到抗腫瘤功效，而且毒副作用小[2]。鑒于患者的情況，建議以后可采用中藥調理治療。臨床藥師電話隨訪。

2用藥分析

2.1治療方案的選擇

我國是食道癌高發國家，多年的臨床應用和研究證明，鉑類在癌癥化療中有不可取代的位置。根據對多西他賽和順鉑的仔細研究，本案中選用多西他賽+順鉑方案，是合理的。

2.2 胃腸道反應治療

對患者出現惡心、嘔吐癥狀，采用格拉司瓊（作用機制：選擇性地阻滯5-HT3與中樞神經系統的化學受體感受區和上消化道傳入迷走神經上的5-HT3受體結合）、甲氧氯普胺（作用機制：阻斷中樞化學敏感區和胃腸神經末梢的多巴胺受體）、地塞米松和苯海拉明（預防遲發癥狀）聯合應用，減輕順鉑引起的消化道反應。并且在化療前，已給與患者格拉司瓊、泮托拉唑靜滴，進行藥物干預。

2.3 血液毒性治療

患者出現骨髓抑制：白細胞0.9*109/L，中性粒細胞52.3%，淋巴細胞33.3%。采用重組人粒細胞刺激因子150ug，皮下注射，2/日，升高白細胞，增加抵抗力。

2.4 保肝治療

患者出現肝功能損害：總膽紅素56.8umol/L，直接膽紅素20.9 umol/L，間接膽紅素35.9 umol/L。采用門冬氨酸鳥氨酸，鹽酸精氨酸，高能量治療；舒肝寧，還原型谷胱甘肽保肝治療。

2.5糾正電解質

患者治療過程中出現電解質紊亂：鉀3.1 mmol/L，鈉105 mmol/L，氯69 mmol/L， 采用0.9%NaCl 330ml，10%NaCl 100ml靜脈滴注，qd；10%GS500ml，50%GS 20ml，10%KCl 15ml，VitC 3g，VitB6 0.2g靜脈滴注，qd；高糖高鹽補充電解質。

3 結語

在新的藥學服務模式下，藥師參與臨床直接面向患者，已成為醫院藥學發展的必然趨勢[3]。而醫院重醫輕藥的觀點根深蒂固，使藥師工作的難度很大。藥師要想在合理用藥過程中發揮參謀和決策的作用，就必須學好并能運用藥理學、藥動學、藥物治療學等專業技術知識與現代化手段，為臨床提供技術上的支撐；也只有這樣，藥師才能更好地融入臨床醫療團隊并成為他們其中的一員，也才能真正對患者做到合理用藥。

參考文獻

[1]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].17版.北京：人民衛生出版社2011

[2]程櫻，張立.中藥抗腫瘤機制及藥物研究進展[J]中國藥業2013，22

[3]康林泉，王麗. 開展臨床藥學服務工作體會[J]中國民康醫學2009，21