甲狀腺手術中不同手術方式對甲狀旁腺功能的影響分析

【摘要】本文通過在甲狀腺全切或近全切術中不同手術方式對甲狀旁腺功能的影響進行分析，是否有利于保護甲狀旁腺避免損傷。通過217例分別使用超聲刀行或傳統方法行甲狀腺全切或近全切術，比較兩者在術中對甲狀旁腺保護和術后甲狀旁腺功能低下的發生情況，甲狀腺手術治療患者的手術方式，術后監測PTH及血鈣。

【關鍵詞】甲狀腺手術；影響分析 ；甲狀旁腺功能

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）05-0205-01

引言

甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術中常見的并發癥之一，臨床上表現為低鈣血癥。該并發癥嚴重影響了患者的手術治療效果，需長期補充鈣劑和維生素D而給患者帶來心理和生理上的痛苦，同時也給術者帶來巨大的工作與心理壓力。目前，我國國內外甲狀腺手術逐漸向規范化、精細化模式發展，隨著外科醫師對這些重要結構的解剖位置、常見變異以及血供保護的基礎研究和臨床研究的逐漸深入，對神經的保護已在技術層面上得到解決，是在保護甲狀旁腺的方面，還處于探索階段。

我們在甲狀腺手術中對甲狀旁腺采取顯露與保護措施，并觀察術后甲狀旁腺功能減退的發生情況，對甲狀腺術后甲狀旁腺功能減退的預防方法進行探討。甲狀旁腺損傷是阻礙甲狀腺外科發展的限制性障礙，同時成為甲狀腺手術后較引起醫療糾紛的高發因素。現在的甲狀腺外科手術也逐漸從重點保護喉返神經向重點保護甲狀旁腺及其血供，兼顧避讓喉返神經的模式轉變。

一臨床資料與方法

（一）一般資料

手術中誤切除或其血供被破壞是主要原因。暫時性甲狀旁腺功能低下多無明顯癥狀， 以血鈣一過性降低為主要表現， 經補鈣治療多可好轉， 而永久性甲狀旁腺功能低下所致的低鈣血癥不僅可引起肌肉低鈣性抽搐， 重者甚至可危及生命， 臨床處理上比較棘手， 多需長期服藥， 而甲狀旁腺異體移植遠期效果尚難確定。為探索在甲狀腺全切或近全切術中使用超聲刀是否利于保護甲狀旁腺血供。本組總結217例甲狀腺手術經驗， 觀察術后甲狀旁腺功能減退的發生情況， 總結資料進行探討。在217例甲狀腺手術患者中，男性54例，女性163例，男、女比例約1∶3，年齡14歲—82歲，平均47.6歲。

（二）病例資料標準

納入標準：結節性甲狀腺腫12例，甲狀腺瘤55例，甲狀腺癌18例，甲狀腺炎（喬本氏病）5 例；其中復發再次手術17例臨床上需要手術治療的所有甲狀腺疾病患者，除去其他可引起血鈣降低的如急性胰腺炎、慢性腎功能不全、維生素D缺乏或代謝異常等疾病的患者，以及不需要手術治療的甲狀腺疾病患者和單純甲狀腺峽部切除的手術患者。

（三）手術方法

治療組采用強生公司超聲切割止血系統， 工作頻率55.5kH z， 使用5mm 或10 mm 刀頭， 切割止血均以刀頭銳面為主。對照組以傳統手術方法進行手術。兩組均由同一手術組醫生分別采用超聲刀或傳統方法行甲狀腺手術。麻醉方式以頸叢麻為主， 部分病例為氣管插管全身麻醉。手術種類為甲狀腺腺葉全切、雙側次全切等。 單側或雙側甲狀腺大部切除術105例，雙側腺葉次全切除術29例，單側腺葉次全切除術+對側腺葉部分切除術5例，一側甲狀腺葉全切除+對側腺葉部分切除術21 例，雙側甲狀腺全切除+中央區淋巴清除術9例。

（四）分析過程

正常甲狀旁腺數目不定，一般為4個，呈扁平卵圓形，略帶黃褐色，質較軟，長3-5mm，寬2-4mm，厚3mm，重20-4-mg，其中有完整的包膜及淡淡的光澤，大多數甲狀旁腺隱藏在甲狀腺真假被膜間的結締組織中，比脂肪更偏棕色，比淋巴結更柔軟，血運障礙后更易顏色變深，游離后放進生理鹽水中下沉，而脂肪顆粒則上浮。上甲狀旁腺位置多不變，多位于甲狀腺葉背側上中1/3 交界處，其在環狀軟骨下緣水平并靠近食管后外側緣，此處緊靠喉返神經入喉處。部分上甲狀旁腺位置可有變異，位置較高且緊貼甲狀腺上極背側，有甲狀腺上動脈后支供血。下甲狀旁腺多位于甲狀腺下極附近，以喉返神經和甲狀腺下動脈交叉上方1 cm 為圓心、直徑2 cm 的“甲狀旁腺熱區”內，下甲狀旁腺較上甲狀旁腺位置變異較大。甲狀旁腺的血供來自甲狀腺下動脈及其和甲狀腺上動脈的吻合支，進入甲狀腺前發出其供養血管纖細且很脆弱，易受刺激發生痙攣和缺血約80% 術后甲狀旁腺功能減退由結扎甲狀腺下動脈主干引起。分析損傷原因，我們體會甲狀腺手術中避免手術后PTH及血鈣正常者100例，暫時性低血鈣23例，發生率29.74%，其中雙側腺葉甲狀腺全切除術19例，一側腺葉切除術加對側次全切除術32例，雙側腺葉次全切除術10例，一側腺葉切除術加對側部分切除術5例，單側腺葉次全切除術3例，無永久性低鈣血癥發生。使用超聲刀組84例，術后8例出現暫時性甲狀旁腺功能低下， 傳統手術組63例，術后15例出現暫時性甲狀旁腺功能低下，2例出現永久性甲狀旁腺功能低下。甲狀腺手術切除范圍越大，術后出現甲狀旁腺功能降低的比率越高。甲狀腺全切或近全切術中合理利用超聲刀有助于保護甲狀旁腺血供， 減少術后甲狀旁腺功能低下的發生幾率。探討甲狀腺手術中不同手術方式對甲狀旁腺功能的影響。

二結論

甲狀腺疾病中，結節性甲狀腺腫的發病率仍居于首位。并發低鈣血癥時，術后前3天血鈣變化最顯著，特別是以第2天血清鈣水平最低、癥狀也最為明顯。術中應提高甲狀旁腺的辨認能力，保護甲狀旁腺的血供。手術范圍較大者，容易出現低鈣血。術后3天應常規進行血清鈣檢測，并適當補鈣，以防術后低鈣血癥的發生。再次手術的患者，術前、術后應注意血清鈣的檢測，術中注意精細化操作，及時發現“誤切”情況，及早采用自體移植，避免術后低鈣血癥的發生。

現如今，我國醫學科研通過內鏡幫助下的精細化辨認，基本掌握了識別甲狀旁腺的專業技巧，通過在不同的手術方式下進行綜合合理的運用，經過臨床實踐，可以明顯減少術后甲狀旁腺功能減退及并發癥的一系列發生，把甲狀腺手術的發展逐漸帶上了更加微創化、精細化、安全化的方向。

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