探討基層醫院輸尿管鏡下彈道碎石術治療輸尿管結石臨床效果

【摘要】目的：探討輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的療效。近年來，輸尿管鏡技術得到迅速發展和普及，輸尿管鏡廣泛應用于尿路疾病的診斷和治療，尤其是聯合氣壓彈道碎石技術，對輸尿管結石的治療具有顯著的優越性，氣壓彈道碎石機的碎石過程沒有熱效應，對組織幾乎沒有損害，許多傳統的開放手術逐漸被輸尿管鏡技術取代。結論：輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石方法安全、療效可靠現總結如下。

【中圖分類號】R683+.4 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）05-0094-02

1臨床資料與方法

一般資料 病例選擇：輸尿管中下段結石、體外沖擊波碎石治療后石街形成以及ESWL治療失敗的輸尿管上段結石。所有病例均經B超及靜脈尿路造影檢查。采用硬膜外麻醉，或采用異丙酚靜脈麻醉，取截石位。直視下經輸尿管鏡向輸尿管口插入F5輸尿管導管或導絲作引導，鏡體前端反轉180°，使輸尿管鏡前端的尖端向下，導管或導絲將輸尿管口的游離緣挑起，袋裝生理鹽水作沖洗液，將輸尿管鏡輕柔地由內下向外上推入輸尿管，基本上在直視下進行。進入輸尿管壁段后，將鏡體復位，控制沖洗壓力，以免結石被沖入腎盂。為便于進鏡及避免較小的結石被沖入腎盂，先向輸尿管內插入較細（F5）的輸尿管導管，插入深度必須越過結石，然后沿導管的一側進鏡，稍微加壓即可將輸尿管沖開，由于有輸尿管導管的支撐，結石不易被沖入腎盂。邊進鏡邊觀察，保持輸尿管管腔總在視野的正前方。發現結石后，拔除輸尿管導管，插入直徑0.8 mm或1.0 mm的氣壓彈道碎石機探針，對準結石，用200 kPa的壓力，先單次擊發確定結石相對固定后，使用連續擊發的方式進行碎石，根據需要壓力最高可達300 kPa。若結石移動，用碎石針將結石壓向管壁，單次擊發進行碎石。較小的結石單次擊發或用異物鉗或套石籃直接取出，但應避免反復多次取石造成輸尿管損傷。發現輸尿管息肉可做活檢或電灼，較大的息肉應開放手術。進鏡過程中若發現輸尿管狹窄，可借助高壓水泵，適當加壓推進鏡體，若狹窄段過長，鏡體置入困難，留置支架管后結束手術，不可強行置管，以免造成輸尿管損傷。碎石后詳細觀察有無輸尿管損傷、出血，確定無損傷及碎石滿意后（所有碎石塊都在3 mm以下），置入輸尿管導管和氣囊尿管，于碎石后3～7 d拔出。如有輸尿管損傷則應放置雙J管，在碎石后4周拔出。

2結果

鏡體未能到達結石部位；1例結石在輸尿管內停留10年以上，輸尿管局部變形，呈N型改變（經過逆行造影證實），1例重復腎盂輸尿管畸形（逆行造影證實），1例輸尿管開口狹窄、畸形未能置入輸尿管鏡，2例結石伴輸尿管腫瘤（術中冰凍證實），以上7例均改為開放手術。11例結石上移至腎盂改行ESWL。其余602例碎石成功，成功率97.0%（602/620）。發生輸尿管黏膜損傷38例，黏膜下假道8例，置雙J管1月后痊愈。輸尿管鏡術后常規留置輸尿管導管3～7 d。碎石時間8～35 min，術中出血3～20 ml，平均7 ml，術后31例有肉眼血尿，24 h后自行消失。住院時間3～7 d，術后2周行泌尿系B超及X線檢查，所有病人結石全部排出；2例有小結石殘留。術后1個月復查：所有結石全部排凈，術后3個月復查，未發現結石殘留輸尿管狹窄梗阻，腎功能不全者已恢復正常輸尿管通暢。3 討論 泌尿系結石是一種全球性疾病，既往以開放手術取石為主，近年來，隨著輸尿管鏡碎石技術的廣泛開展與日益完善，90%以上的結石病可采用微創治療獲得成功，且并發癥少，基本替代了傳統開放手術。臨床上對于輸尿管結石，尤其是輸尿管中下段結石，輸尿管鏡碎石已成為首選方法，上段結石，作為對ESWL治療失敗的補充，亦有明確的手術指征。輸尿管鏡配合氣壓彈道碎石術與沖擊波、液電、超聲、激光碎石術相比，設備技術簡單、價格較低，沒有熱效應和輻射，對組織幾乎沒有損害，優勢明顯。置鏡成功是輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的前提條件，良好的麻醉是手術成功的關鍵。一般采用硬膜外或異丙酚靜脈麻醉，麻醉滿意后進鏡順利，操作安全，出現并發癥的機會減少。鏡體進入輸尿管后立即降低灌注壓力，以免結石被沖入腎盂，結石上移是手術失敗的重要原因，防止結石上移是碎石成功的關鍵之一，術中由于麻醉的作用，使輸尿管平滑肌松弛，再加上進鏡時的灌注壓力，很容易使結石上推移位甚至返回腎盂，導致碎石失敗。為防止結石上移，除進鏡后迅速降低沖洗壓力外，一部分患者可以先將輸尿管導管插至結石上方，此時保留輸尿管導管完全退出輸尿鏡后，再沿輸尿管導管重新進鏡至結石部位進行碎石，此法能有效的防止結石上移，碎石亦較徹底。較小的結石，應盡量采用擊碎結石的方法，避免反復套石、鉗石等處理，以減少對輸尿管管壁的損傷。結石在輸尿管內停留時間過長，與輸尿管黏膜發生粘連，或被息肉包裹，或輸尿管扭曲，輸尿管鏡不能直視到達，造成碎石失敗，如盲目碎石，往往容易造成輸尿管損傷，甚至穿孔。輸尿管鏡碎石時，不但要提高碎石成功率，更要注意防止輸尿管的損傷。進鏡要輕柔，在導絲的引導下，必須在進鏡無阻力、導絲無打折的情況下向前推進，通過髂血管時可觀察到動脈的搏動，說明已達輸尿管中段。有時因輸尿管的生理彎曲，視野中很難看到完整的輸尿管管腔，此時操作一定要輕柔、細致，可通過改變體位或由助手作腎臟雙合診，將扭曲段拉直，切忌用暴力，否則有可能導致輸尿管黏膜撕脫、穿孔甚至斷裂。在清晰的視野下進行碎石操作，變換多個方向、部位將結石擊碎，可防止在一處碎石造成對輸尿管黏膜的損傷，熟練輸尿管鏡操作方法是減少并發癥的關鍵。輸尿管鏡術后，有少數患者出現發熱，可能由于術中灌注壓力過高、手術時間長、腎盂返流等有關，特別是術前存在泌尿系感染的患者，更容易出現高熱。隨著輸尿管鏡技術的日漸成熟，結石附近留置導管碎石，起到很好的引流作用，術后很少有發熱情況出現。輸尿管鏡術后輸尿管黏膜往往有不同程度的充血、水腫，且由于手術者的經驗以及患者的個體差異，有時會出現輸尿管黏膜撕脫、黏膜下假道、輸尿管穿孔等并發癥。為了避免遺漏小的輸尿管穿孔，緩解輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術后因輸尿管黏膜水腫、出血或黏膜剝脫以及結石碎片堆積形成石街造成的梗阻，應充分引流腎盂積液以利腎臟功能恢復。鏡檢時只要操作耐心、輕柔，能大大減少并發癥的發生，提高手術成功率。