動態增強MRI與鉬靶X線聯合評估乳腺癌保乳術的研究

【摘要】目的：探討動態增強MRI掃描與鉬靶X線攝影聯合評估乳腺癌患者能否行保乳術的臨床意義。方法：收集75例乳腺癌患者術前MRI掃描及鉬靶X線資料，根據影像學表現篩選保乳術，統計學分析兩種影像學檢查聯合評估的符合率。結果：33例經MRI判斷可行乳腺癌保乳術，符合率為93.3%，26例經鉬靶X線判斷可行乳腺癌保乳術，符合率為78.7%，聯合使用動態增強MRI與鉬靶X線攝影，35例判斷可行乳腺癌保乳術，符合率為97.3%，聯合評估優于前兩者。結論：乳腺動態增強MRI掃描與鉬靶X線檢查具有互補作用，聯合評估對乳腺癌保乳術術前評估能提供更充分的依據。

【關鍵詞】乳腺癌；保乳術；動態增強MRI；鉬靶X線攝影

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）05-0088-01

由于國民文化水平提高，生活習慣改變及哺乳等方面的原因，我國乳腺癌的發病率明顯增加，已成為女性惡性腫瘤死亡的主要病因。降低乳腺癌死亡率的關鍵在于早期發現和診斷，盡早制定合理的治療方案。隨著外科技術的進步，采用乳腺癌保乳手術（breast conserving surgery，BCS）者逐漸增多。研究表明[1]，嚴格的術前篩選既能使BCS的治療效果等同于傳統根治術，也保留了患者的乳房良好形態。BCS術前評估要明確是否多灶性、多中心病灶及腫塊切緣范圍。影像學檢查在BCS術前評估中發揮著重要作用。為此，筆者擬就MRI與鉬靶X線攝影對乳腺疾病診斷的不同優勢，探討聯合運用在BCS術前評估的可行性。

1材料與方法

1.1病例資料

收集75例2012年11月至2014年2月在我院乳腺外科手術切除并經術后病理證實乳腺癌患者資料，均為女性，年齡27～68歲，平均年齡48.5歲。按照AJCC標準（2003年第6版），入選病例均符合Ⅰ～Ⅱb期乳腺癌（臨床TNM分期），術前行鉬靶X線、MRI檢查，檢查后l周內行手術切除。

1.2 設備及檢查方法

采用Siemens公司Mammomat Inspiration全數字乳腺鉬靶X線攝影機，全自動曝光，取立位或坐位，投照位包括頭尾位（CC）及內外側斜位（MLO），局部加壓放大攝片。采用Siemens公司Magnetom Avanto 1.5T超導型MR掃描儀及乳腺專用線圈，圖像處理工具為Siemens Synogo工作站Mean Cure軟件。檢查前告知患者檢查時作有規律的呼吸，以避免呼吸運動偽影。取頭先進、俯臥于檢查床上，雙乳自然放入乳腺線圈雙孔，腋尾部盡量移入線圈有效范圍，適當加壓。MRI平掃行橫軸位及矢狀位，采用自旋回波（SE）序列T1WI，TR 580ms，TE 15ms；快速自旋回波（TSE）序列T2WI加短時反轉恢復（Short time inversion recovery ，STIR） 序列，TR 4820ms，TE 56ms，TI 230ms，掃描層厚3mm，間隔0.6mm。動態增強掃描采用快速小角度激發三維動態成像（fast low angle shot three dimenisional，Flash-3D）序列，T1WI加壓脂序列，TR 4.6ms，TE 1.7ms，層厚1mm，層數104，矩陣296x384，相位編碼為左右方向，單期掃描時間為55秒，重復6次，采集時間為5分46秒。繪制時間-信號強度曲線（Time-signal intensity curve，TIC）。TIC分為3種類型[2]：I型（流入型），病灶在短時間內逐步強化；II型（平臺型），病灶早期強化達到峰值后維持一個較高水平；III型（流出型），病灶早期強化達到峰值后立刻下降。

1.3乳腺癌BCS評估標準[3]

適應癥：（1）原發灶最大徑<5.0cm；（2）切除病灶占乳房體積比≤20%；（3）病灶與乳暈距離>2.0cm；（4）單發性病灶；（5）鉬靶未見廣泛乳房內鈣化，MRI未見廣泛導管內成分；（6）尚未侵犯皮膚或胸壁；（7）腋窩無腫大淋巴結或僅發現一個可移動，最大徑>2.0cm的腫大淋巴結；（8）30～60歲；（9）患者自愿。

禁忌證：（1）多灶性或多中心性；（2）病灶位于乳暈區，或已侵犯乳頭、乳暈區；（3）腋窩出現多個轉移性淋巴結；（4）小型或特大型乳房；（5）病理示導管內癌栓，癌細胞浸潤到淋巴管、血管；（6）血管膠原性疾病；（7）瘢痕體質者；（8）妊娠或哺乳期；（9）患側乳腺做過放療。

1.4影像和病理觀察內容

由兩位影像主治醫師單獨閱片，得出鉬靶X線與MRI影像診斷結果，少數不典型病例經討論后決定。參照乳腺癌BCS各項評估標準，重點觀察乳腺癌病灶的大小、形狀、位置、數量、周圍侵犯、腋窩淋巴結轉移等情況，以最大徑計算腫瘤大小，多發性病灶者選擇最大腫瘤（主癌灶） 測量結果。根據動態增強MRI和乳腺鉬靶X線攝影所見分別做出定性、定位診斷，最后評估是否適宜行BCS。參考文獻方法[4]觀察乳腺癌病理標本。采集新鮮的手術切除標本，取材部位包括腫瘤中心、不同方向的腫瘤肉眼邊界以及周圍組織，觀察不同部位及各切面腫瘤的情況，評估是否適宜行BCS。

1.5 統計學分析

使用SPSS 19.0軟件分析數據，采用卡方檢驗及t檢驗，P<0.05作為差異有統計學意義的標準。

2 結果

2.1乳腺癌腫塊大小

動態增強掃描測出72個主癌灶，最大徑為1.0～8.6cm，平均3.55±1.60cm；鉬鈀X線檢查測出69個主癌灶，最大徑為1.0～7.9cm，平均3.62±1.70cm；術后病理腫瘤最大徑測量為1.0～9.3cm，平均3.52±1.20cm。表明MRI 測量最大徑更接近腫瘤實際大小，與病理無顯著性差異（P>0.05）。

2.2 額外子灶

術后病理發現共有24個額外子灶，動態增強MRI發現19個額外子灶，鉬鈀X線發現9個子灶。MRI對乳腺癌額外子灶的檢出率高于鉬鈀X線，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 腋窩轉移性淋巴結

動態增強MRI檢出286個腋窩轉移性淋巴結，鉬靶X線檢出155個腋窩轉移性淋巴結，病理標本檢出227個腋窩轉移性淋巴結，兩種影像檢查與病理結果均有顯著性差異（P<0.05）。

2.4 腫瘤周圍侵犯

動態增強MRI顯示腫塊相鄰皮膚增厚17例，胸大肌侵犯15例，增強后呈不規則強化，判定周圍受侵犯，術后經病理證實。動態增強MRI檢出腫瘤侵犯周圍與病理結果差異無統計學意義（P>0.05）；鉬靶X線與病理結果差異有統計學意義（P<0.05）。動態增強MRI檢測腫瘤侵犯周圍組織的特異度高于鉬靶X線。

2.5廣泛微鈣化

術后病理檢出微鈣化15例，鉬靶X線檢出微鈣化13例，動態增強MRI未檢出。鉬靶X線檢測微鈣化能力優于MRI，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.6 MRI和鉬靶X線評估BCS

75例患者中，動態增強MRI判斷33例可行BCS，符合率93.3%，鉬靶X線判斷26例可行BCS，符合率78.7%，動態增強MRI與鉬靶X線攝影聯合判斷35例可行BCS，符合率93.3%，符合率97.3%，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

乳房對現代女性的重要性不言而喻，如何在保證乳腺癌治療效果的前提下，盡可能地保持患者乳房的良好形態已成為當代乳腺癌治療的研究熱點 [4]。大量臨床研究表明，嚴格篩選的早期乳腺癌患者行BCS后10年生存率可達90%以上，如輔以術后放療其遠期生存率與根治性乳房切除術等同[5]。因此BCS術前評估的準確性直接影響患者術后生存率。

隨著醫療科技的進步，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在BCS術前篩查中顯出了無窮的潛力，MRI軟組織分辨率高、多方位、多參數顯像使其在乳腺疾病診斷中具有獨特優勢[6]。動態增強磁共振成像（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）能從形態學及血液動力學兩方面分析病變，是診斷乳腺疾病和判定病變范圍的有效手段[7]。但是僅根據病變形態和TIC判斷病變性質和病變范圍也有局限性。部份良、惡性病灶TIC表現相似，難以鑒別[8]。另外MRI對微小鈣化顯示欠佳，部分導管內原位癌和早期癌可僅表現為砂粒樣鈣化，鉬靶X線正是檢出砂粒樣鈣化的最佳方法[9]，因而乳腺鉬靶X線與MRI檢查都存在各自的優缺點。

本研究主要對MRI及鉬靶X線在乳腺病變的最大徑測量、子灶數目、周圍侵犯、腋窩淋巴結轉移，微小鈣化等方面進行比較，評估能否行BCS，并與術后病理進行對照。結果表明，動態增強MRI掃描各項結果與病理結果更接近，統計學分析無顯著性差異（P>0.05）。乳腺癌血供較豐富，對比劑注入后早期即顯著強化，此時正常腺體強化程度與癌灶不同，兩者信號對比明顯，境界變清，腫瘤大小的測量結果更接近腫瘤實際大小[10]。本組資料中鉬靶X線對多中心、多灶性病例的檢出率為37.5%，動態增強MRI對多灶性病例的檢出率為79.2%，表明動態增強MRI對多灶性、多中心病變檢出率明顯優于鉬靶X線攝影，與Raiyawa T 等研究結果相同[11]。MRI對子灶的檢出主要依靠癌灶的血供豐富、早期強化明顯的特點。本組資料也證明動態增強MRI能準確評價腫瘤周圍侵犯，清晰顯示乳腺皮膚和胸大肌、腋窩淋巴結受累情況，能比鉬靶X線提供更詳細、更準確的臨床分期和BCS評估依據，與文獻結論相符[12]。本組資料中，鉬靶X線檢出微小鈣化灶13例，MRI未能檢出1例，鉬靶X線對乳腺微小鈣化的檢測較MRI具有明顯優勢，與Yabuuchi等研究結論一致[6]。參照乳腺癌BCS手術適應癥，動態增強MRI與鉬靶X線攝影聯合評估35例患者可行BCS，符合率為97.3%，評估準確性高于單獨MRI或鉬靶X線。

綜上所述，動態增強MRI掃描能為乳腺癌患者BCS術前篩選提供更加全面而準確的信息，同時聯合鉬靶X線可彌補MRI檢測乳腺微小鈣化不敏感的缺陷，進一步提高BCS術前評估的準確性，MRI與鉬靶X線聯合評估乳腺癌BCS具有重要臨床意義。

參考文獻

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