腹腔鏡下行肝血管瘤切除術圍手術期的護理

【摘要】 目的：探討腹腔鏡手術治療肝血管瘤圍手術期的護理措施。方法：對3例肝血管瘤行腹腔鏡手術切除，術前做好患者的心理護理和各項術前準備，術后監測患者生命體征和腹腔引流量變化，做好切口部位的護理，防止并發癥的發生。結果：全組術后病情平穩，恢復良好，腹腔鏡手術后患者疼痛程度輕、下床活動早、恢復肛門排氣早、切口恢復良好，無手術并發癥，無手術死亡病例。術后順利出院。結論：腹腔鏡手術具有安全、有效、微創特點，良好的圍手術期護理措施有助于提高腹腔鏡下行肝血管瘤切除術的治療效果和成功率。

【關鍵詞】腹腔鏡；肝血管瘤切除；圍手術期護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）05-0070-02

腹腔鏡手術技術已廣泛應用于腹部外科手術治療，以其創傷小、患者恢復快等優勢逐漸替代一些常規手術方法。我科于2012年1月到2014年1月對3例肝血管瘤患者行腹腔鏡肝血管瘤切除術，經圍手術期的個體化整體護理，效果良好，現將護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科于2012年1月到2014年1月，對3例肝血管瘤患者行腹腔鏡肝血瘤切除術，其中男性患者1例，女性患者2例，年齡35-60歲，平均年齡力47.5歲。肝右葉為2例，肝左葉為1。術前經由超、CT、MRI確診，術后經病理均確診為肝海綿性血管瘤。

1.2 手術方法 根據血管瘤位于左（右）肝位置調整手術臺傾斜度。取臍上10mm穿刺孔建立氣腹，壓力維持于13mmHg，取劍突下和左（右）腹直肌外側緣臍上1/3處2處10mm穿刺孔，置入超聲刀、Ligasure或操作鉗。肝血管瘤切除步驟：按術中需要用超聲刀離斷肝周韌帶，解剖第一肝門置入導尿管以備阻斷。用超聲刀或Ligasure在血管瘤與正常肝組織間離斷肝實質，每次切除肝實質1cm，由表及里，逐漸切割分離。大的管道結構用可吸收夾或鈦夾夾閉。術中根據血管瘤大小和出血情況阻斷或不阻斷肝門。對于出血創面，用超聲刀或電凝處理，一般效果滿意。創面用止血紗布覆蓋止血，斷面常規留置腹腔引流管。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 腹腔鏡下肝血管瘤是目前新開展的手術，患者對手術安全性、有效性及術前、術后配合知識缺乏了解，對術中可能會轉成開腹顧慮很大，擔心醫療費用昂貴等，常表現為恐懼、憂郁、焦慮等[1]。醫務人員的態度、周圍環境對患者的心理活動也產生至關重要的影響[2]。有研究表明負性消極的惰緒對機體免疫功能有抑制作用，影響愈后[3]。為此，耐心細致的心理護理十分重要，術前須根據不同患者的心理特征，做好心理疏導和安慰，消除各種不利因素，減輕患者的心理負擔。我們應告知患者肝血管瘤是一種先天性的良性的腫瘤，術后不會出現轉移，手術可以消除腫瘤增大或破裂等引起的并發癥，減少患者恐焦慮甚至悲觀厭世等不良心理，使患者身心放松，情緒穩定，順應手術。同時向其介紹手術方法和術后治療、注意事項等方面內容，還應告知該手術的優點如手術創傷小、疼痛小、恢復快等，讓在院的其他患者現身說法，互相交流。讓其對整個治療過程有所了解并且做好充分的思想準備，增強其對醫務人員的信任感，使其積極配合治療，消除思想顧慮。

2.1.2 術前常規檢查 做好全面的術前檢查，包括：B超、血常規、血生化、肝腎功能、凝血時間胸片、心電圖等。

2.1.3 術前備皮、備血 術前當天，按上腹部手術范圍備皮，以棉簽蘸雙氧水去除臍部污垢后，再用棉簽蘸75%酒精消毒臍部。準備足量的血液最好是新鮮的庫存血備用。

2.1.4 胃腸道準備 術前ld進食少量清淡飲食，避免飽食和高脂飲食，禁食易產生的食物如：牛奶、豆類等。進行臥床排便、排尿及被動運動訓練。術前晚遵醫囑予甘油灌腸劑灌腸，協助排便，預防術后腹脹。術前禁食12 h，禁飲8h。術前放置胃管，排空胃內容的，以便充分暴露術野和減少穿刺中發生胃穿孔的危險。術前留置尿管，協助排尿。

2.1.5 呼吸道準備 有吸煙史的患者督促其戒煙，并協助患者練習深呼吸、有效咳嗽和排痰，預防術后肺部感染的發生：

2.1.6 術前用藥 患者術前應做好抗生素的皮試，可適當應用抗生素，預防術后感染，術前30 min肌內注射苯巴比妥鈉100 mg和阿托品0.5 mg。

3 術后護理

3.1 常規護理 按全麻術后常規護理。患者安返病房后，予以去枕平臥，頭側向一邊，保持呼吸道通暢，避免嘔吐物吸入發生窒息或吸入性肺炎，待血壓平穩后可取低半臥位，利于呼吸及術后引流，但不宜過早下床，以免引起術后出血。備齊各種急救藥品及器械。給予氧氣3-4 L/min吸入，心電監護。

3.2 生命體征觀察 嚴密觀察患者精神狀態及生命體征的變化，準確記錄24 h出入量及危重癥護理記錄單，應注意觀察患者有無黃疸、肝昏迷的早期癥；觀察尿量防止發生功能性腎衰竭；術后患者由于肝功能影響易發生低血糖，應注意其低血糖反應，及時處理。

3.3 術后并發癥的護理

3.3.1 出血 出血是腹腔鏡手術后最嚴重的并發癥[4]，多發生于術后24h內，是術后早期觀察及護理的重點。應嚴密監測生命體征，尤其是血壓的變化30 min測血壓、脈搏、呼吸1次，密切觀察有無腹痛、腹脹、壓痛、反跳痛、移動性濁音，觀察腹部切口敷料有無滲血、滲液，腹腔引流液的量、性狀、顏色等，如腹腔引流液呈鮮紅色，有濕熱感或每小時引流量大于100 ml，腹腔穿刺有不凝血，提示有內出血的可能[5]。

3.3.2 肩背酸痛和皮下氣腫 腹腔鏡手術常用二氧化碳氣腹，由于二氧化碳可能彌散入血，產生高碳酸血癥和酸中毒，或積聚在皮下產生氣腫[6]。多發生于胸腹部、陰囊等處，局部表現為握雪感、捻發音，患者可有肩痛、背痛和胸腹脹痛，術后應嚴密觀察呼吸及有無皮下氣腫發生，觀察患者有無呼吸困難，必要時予其吸氧，床邊備氣管切開包。患者多較緊張，應向患者耐心解釋，并幫助其改變體位。肩背部酸痛是腹腔鏡術后輕微的并發癥，多由于二氧化碳未排盡，刺激兩側膈神經所致.多數患者僅在改變體位時加重，通過吸氧，按摩，深呼吸和有效咳嗽可有效預防。本組發生劍突下皮下氣腫1例，通過吸氧、按摩等，于術后第3天癥狀消失。

3.3.3 感染 感染多由局部積液、少量膽瘺、腹腔引流液逆流、無菌操作不嚴格等原因引起。術后應檢測體溫、腹腔引流液情況、切口有無膿性分泌物等。術后應及時換藥，嚴格準手無菌原則，鼓勵患者早期下床活動。本組發生感染1例，患者術后體溫在38.8℃。行床邊腹部B超示：局部大量積液，給予腹腔穿刺引流后體溫逐漸降至正常。

3.3.4 膽瘺 膽瘺是術中損傷膽管或結扎線脫落引起，術后因嚴密觀察患者有無腹痛、腹脹、腹肌緊張和反跳痛、發熱等，并嚴密觀察引流液的顏色、量、形狀等。加強引流管護理，及時換藥。本組無患者發生膽瘺。

3.3.5 腹腔內臟損傷 臨床表現為術后3-5d突然出現劇烈腹痛、惡心、嘔吐、大汗淋漓等，術后應嚴密觀察，及時發現并采取有效措施。本組無患者發生腹腔內臟器損傷。

3.4 引流管護理 ①保持引流管通暢，翻身活動時防止引流管扭曲，受壓滑脫，堵塞（定時擠捏引流管，防止血塊堵塞）。②嚴密觀察引流液的顏色、形狀、和量，及時匯報醫生。引流袋位置必須低于引流管口，防止引流液倒流，向息者及家屬講解正確放置各種引流管[3]。置管3—4 d，如腹腔引流液顏色較淡，24 h量<20 ml，腹部無陽性體征可予以拔管。③更換引流袋及傾倒引流液時，需注意無菌操作，防止逆行感染，囑咐患者平時引流袋的位置不能高于引流管口，引流管口周圍敷料如有滲血、滲液及時更換。

3.5 肝功能的維護 肝葉切除易發生干細胞壞死而致肝功能衰竭。臨床上可出現高熱、黃疸、出血傾向、肝性腦病，應加強檢測肝功能，慎用對肝臟有毒性的藥物。如輸注葡萄糖，應用維生素K1、支鏈氨基酸、控制蛋白質攝入，如白蛋白下降到一定程度（如<25g/L）[7]則需補充外源性白蛋白以促進恢復，PT延長較明顯時可給新鮮血漿、凝血因子等治療。

3.6 飲食護理 術后禁食，待腸蠕動恢復后給予全流質飲食，無腹脹不適后可漸改為半流質飲食、普食。由于術后舒適的改變及肝功能減退，食欲不振，營養狀況較差，應給予營養支持。患者能進食時，指導患者選擇一些高熱量、適量優質蛋白、高維生素、低脂、低鈉、易消化飲食。以少食多餐為原則，忌辛辣、生冷、硬等食物，定時測量患者體重，以了解營養狀況。

3.7 出院指導 指導患者出院后要注意保暖，預防感冒，防止繼發肺炎。保持心情樂觀愉快，避免精神緊張、抑郁。注意休息，可做日常運動，術后近期避免重體力勞動，可參加一些適宜的體能鍛煉，保證充足的睡眠以增強機體抵抗力，飲食上忌暴飲暴食，戒煙酒。保持穿刺口清潔干燥，如有腹痛、腹脹伴肛門停止排氣排便時，及時門診就診，定期門診復查。

4 討論

腹腔鏡手術雖然存在著與傳統開腹手術一樣的并發癥，但只要手術操作仔細、熟練，術前術后護理得當，充分做好圍手術期積極的心里護理，術前準備和術后病情的密切觀察，即可減少其并發癥，且腹腔鏡手術因損傷小、疼痛程度輕、下床活動時間早，術后恢復快，住院時間短；但術后不能因患者恢復快而大意，因隨時仔細觀察病情，發現異常及時處理，掌

握拔管指征，并做好患者飲食、休息等方面的指導，使患者順利的早日康復[8]。

參考文獻

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