冰凍切片準確性對乳腺疾病治療的重要意義

【摘要】目的：總結乳腺病變冷凍切片診斷的確診率以及提高確診率的方法，降低延遲診斷率和誤診率。方法：回顧對比分析654例乳腺病變冷凍切片與術后石蠟切片的診斷結果，主要分析造成延遲診斷和誤診的原因。結果：654例冷凍切片診斷病例，確診率為99.69%（652/654），延遲診斷率為2.14%（14/654），主要見于導管內癌、導管內乳頭狀瘤癌變及浸潤性小葉癌、分葉狀腫瘤；誤診率為0.3%（2/654），1例浸潤性小葉癌誤診為炎性病變，1例浸潤性導管癌誤診為原位癌。結論：對病變認識不夠、冷凍切片質量欠佳、取材未取到主要病變、交界性和乳頭狀病變診斷困難是造成延期診斷或誤診的主要原因。

【關鍵詞】乳腺病變；冷凍切片；石蠟切片；診斷

【中圖分類號】R44 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）05-0061-01

術中冰凍快速切片是病理醫師在工作中要進行的最重要而又最困難的工作，要求病理醫師在極短的時間內對病變做出正確診斷，從而直接影響手術術式的選擇。所以，冰凍切片對于取材的準確性、制片質量以及病理科診斷醫師的素質要求非常高，但是冰凍切片質量 般不如石蠟切片高，且取材有限，因此遇到不能做出明確診斷病例時，就會給臨床醫師的進一步治療帶來很大的困難。這也給我們臨床醫師決策提出了更高的要求。下面就我院冰凍病理誤診及延遲診斷給臨床帶來的影響及針對患者的不同情況我們所采取的不同處置方案加以討論，期望能以最小的損失給患者帶來最大的收益。

現將本院654例乳腺疾病術中冰凍切片診斷材料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年10月至2012年10月本院654例乳腺冰凍切片；其中男13例，女641例；年齡16-76歲，平均42歲。

1.2 方法

全部標本均為術中送檢新鮮組織，由經驗豐富的病理醫師取材置leica恒溫冷凍切片機內冰凍切片，乳腺腫塊病變直徑<2.5cm全部取材，直徑>2.5cm的腫塊根據腫瘤情況酌取2-3塊，冰凍切片、HE染色、光鏡診斷。20min發出冰凍報告，報告分為惡性腫瘤、良性腫瘤、待石蠟確診。冰凍報告發出后，將原冰凍剩余組織做石蠟切片，復習原冰凍切片及石蠟切片，將二者診斷加以對比分析。

2 結果

術中冰凍切片診斷良性病變483例，惡性病變171例，延遲診斷14例，其中考慮良性待常規石蠟切片確診12例；2例為導管原位癌是否浸潤待石蠟。常規石蠟切片診斷良性腫瘤481例，惡性腫瘤173例，冰凍切片與石蠟切片診斷符合率為99.69%，良性腫瘤符合率為99.58%（481/483），惡性腫瘤符合率為98.84%（171/173）。14例延遲診斷，其中10例乳腺導管內乳頭狀瘤伴有不同程度非典型增生，1例惡性乳腺葉狀腫瘤，1例乳腺導管原位癌。2例誤診，其中1例冰凍病理為炎性改變，石蠟病理為浸潤性小葉癌，另1例浸潤性導管癌誤診為原位癌。

3討論

乳腺是術中冰凍切片最為常見的組織之一，乳腺術中冰凍切片診斷因其快速并且準確率高而受到歡迎。術中冰凍病理的結果直接決定了手術術式的選擇。所以乳腺冰凍病理的準確性在乳腺疾病的手術治療中有著非常重要的作用。

分析乳腺疾病冰凍病理誤診和延遲診斷的原因[1]主要是由于受診斷時間、取材部位、數量以及冰凍條件下細胞形態與常規石蠟切片中的差異等諸多因素的影響，國內文獻報道[2]乳腺冰凍延遲診斷率1.28%，誤診率0.64%，本組有14例延遲診斷，延遲診斷率2.14%，略高于文獻報道。主要是因為乳腺導管內乳頭狀瘤病例較多。乳腺導管內乳頭狀瘤病變是乳腺術中冰凍診斷中最困難的問題，特別是乳暈下導管內乳頭狀瘤結締組織中呈假浸潤現象，容易誤診為癌，標記肌上皮是否存在對乳頭狀病變良惡性的鑒別診斷十分重要[3]，這些工作均需待石蠟切片才能進行，因而造成冰凍切片的延遲診斷。1例術中冰凍切片診斷乳腺炎性病變，石蠟病理回報為浸潤性小葉癌。主要是因為冰凍切片浸潤性小葉癌癌細胞小，核圓形，深染，胞質少，淡染，呈片狀彌漫分布。細胞間質缺乏粘附性，因此零散，壞死少見，易與炎癥時浸潤的淋巴細胞相混，需要借助于石蠟病理及免疫組化鑒別。1例葉狀腫瘤良惡性待常規石蠟切片，石蠟切片診斷為惡性葉狀腫瘤；另1例術中冰凍切片診斷為導管內乳頭狀瘤伴重度非典型增生，常規石蠟切片診斷為導管原位癌。由此說明冰凍切片客觀上存在假陽性、假陰性和延遲診斷的問題。

為提高冰凍切片診斷水平，病理科醫生對乳腺冰凍應進行常規術前查房會診，檢查患者乳腺腫塊的大小及與周圍組織的關系，以便正確了解腫塊的性質、臨床表現及病程發展情況，并應重視其它臨床檢查結果，供診斷時參考。接收標本后正確選取冰凍切片組織，仔細探摸標本較硬區域，臨床醫生手術時不應滿足于目標病灶的切除，如遇質硬區伴發結節要盡可能多取材[4]。臨床有一例病例目標病灶為良性病變，而周圍質硬腺體區病理為乳腺癌。所以臨床醫生應與病理醫生密切配合對可疑病灶多點取材，以免遺漏病灶。作多個平行切面，以取得肉眼看起來最可疑的部分制片。病理醫師全面、認真的肉眼觀察對作出正確的病理診斷有著十分重要的意義，鏡下觀察取決于病理醫師的臨床經驗和知識積累，定期對以往的冰凍切片進行回顧，以了解正確率、誤診率及延遲診斷是否恰當，只有不斷地將快速冰凍切片與同一送檢標本的常規石蠟切片做比較觀察，才能不斷豐富自己的診斷經驗。診斷時做到有絕對把握時才可進行診斷，否則，寧可延遲診斷也決不勉強診斷，以免對患者造成不可挽回的損害，對于術中冰凍無法明確診斷的病例，病理醫師應及時與臨床醫師進行溝通。如遇老年患者伴發基礎疾病者全麻風險較大患者。應根據術中情況決定手術方式，有兩例老年患者腫物較大，行全麻，冰凍病理為導管內癌，是否浸潤待石蠟。如果返回病房，待石蠟確診后再行二次手術治療，患者需再次承擔麻醉風險，而導管內癌和浸潤性導管癌的術式完全不同，前者僅行乳房單純切除即可，無需行腋窩清掃術。在不可避免延遲診斷的前提下，我們臨床醫生充分向患者家屬講明各種術式的利弊，在取得患者家屬的知情同意下行乳房單純切除及低位淋巴結清掃術，一旦石蠟病理為導管內癌，也不算是過度治療，如果為浸潤性癌也滿足分期和治療的要求。這樣減少了患者二次麻醉和手術的痛苦。臨床上延遲診斷最多的病例就是導管內乳頭狀瘤。一例病例冰凍病理為導管內乳頭狀瘤，石蠟病理為導管內癌，結果行乳房單純切除術。一例患者術前各種檢查及查體均支持乳腺癌，冰凍病理為炎性病變，石蠟病理回報為浸潤性小葉癌。患者雖然沒有因為冰凍病理的誤診而遭受身體上的過度治療，卻在心理上背上了沉重的包袱。經過我們耐心的循序漸進的疏導工作，患者才能正視石蠟病理結果。從這一案例，我們得出深刻教訓，病理醫生決不能和臨床醫生脫節，病理醫師除了應熟練掌握乳腺病變診斷和鑒別診斷要點，還要緊密加強與臨床的聯系，在術前仔細了解病人的病史、查體及檢查資料，在臨床醫生對診斷有疑問時，一定不能盲目自信，不斷總結經驗和教訓，不斷提高確診率。臨床醫生也應詳細的提供病史及輔助檢查資料，充分向患者講明冰凍病理的復雜性及不確定性，取得患者的理解，以免造成不必要的麻煩。

參考文獻

[1]Tavassoli Tavassoli FA，Devilcee P.World Health Orga-nization classification of tumors.Pathology and genetics tumors of the breast and female genitalorga[M].Lyon：IARC Press，2003：2-135.

[2]宦大為，王星，孫虓等.1144例乳腺病變冷凍切片診斷分析[J].中國醫科大學學報，2009，38（1）：76-77.

[3]吳祥德等.乳腺疾病診治[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2009，195-221.

[4]付麗等.乳腺腫瘤病理學[M].北京：人民衛生出版社，2007，120-133.