外傷性脾破裂71例診治分析

【摘要】 目的 總結(jié)外傷性脾破裂的診治經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析71例外傷性脾破裂的臨床資料。結(jié)果 外傷吏及腹部體征、腹穿結(jié)果及CT、B超等輔助檢查確定診，診斷B超診斷率94.4%，CT診斷率98%。非手術(shù)治療9例，8例成功，一例中轉(zhuǎn)乎術(shù)，治愈率88.9%；手術(shù)治療63例（包括中轉(zhuǎn)手術(shù)一例），除2例術(shù)后因嚴(yán)重腦外傷死亡外，其余均一期手術(shù)成功，治愈出院，治愈率96.8%。結(jié)論 外傷性脾破裂診斷較易，B超、CT等能提高脾破裂診斷率。外傷性脾破裂在確保傷者生命安全的前提下，應(yīng)盡可能保留脾臟形態(tài)及功能，嚴(yán)格掌握非手術(shù)治療指征，不輕易切脾，也不能盲目保脾，應(yīng)以患者的實(shí)際情況選擇最佳治療方法。

【關(guān)鍵詞】 脾破裂.診斷 治療 外傷

【中圖分類號(hào)】R657.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）05-0050-01

脾破裂是腹部外傷中最常見的腹腔內(nèi)臟損傷，其中腹部閉合性損傷中占20%-40%，開放性損傷中占10%[1]。本院自2003年1月—2007年11月間共收治外傷性脾破裂71例，根據(jù)病情，選擇了不同的治療方法，取得了較好的臨床效果，回顧性分析并結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：

1臨床資料

1.1 一般資料 本組71例，男38例，女33例，年齡14—74歲，平均29歲。致傷原因：車禍32例，墜落傷26例，硬物撞擊傷10例，刀刺傷3例，其中遲發(fā)性脾破裂2例（距受傷時(shí)間48-72小時(shí)）。

1.2 損傷程度 依據(jù)第六屆全國(guó)脾外科學(xué)術(shù)研討會(huì)（天津2000年）制定的脾損傷Ⅳ級(jí)分級(jí)法：I級(jí)14例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)15例。復(fù)合傷44例，其中胃腸損傷6例，胰腺損傷2例，肝破裂3例，腎挫傷6例，顱腦損傷5例，血?dú)庑?例，肋骨骨折15例，腰椎骨折3例，并發(fā)上肢或下肢骨折16例。

1.3 臨床表現(xiàn) 本組均有腹部外傷史，主訴以腹痛為主68例占95.6%。腹部有全腹肌緊張，壓痛、反跳痛陽(yáng)性63例占88.7%，合并休克45例占63.4%。

1.4 輔助檢查 52例行動(dòng)態(tài)多點(diǎn)腹腔穿刺，抽出不凝血43例占穿刺病例82.7%，本組患者均經(jīng)急診B超檢查，確診67例，診斷率94.4%，其余4例僅提示腹腔積液。51例予以CT檢查，確診50例（98%），1例僅提示脾外形大，另做增強(qiáng)確診為包膜下血腫。

1.5 治療 （1）非手術(shù)治療：9例，其中治療成功8例，占總例數(shù)的11.3%，全部病例均為I級(jí)。（2）手術(shù)治療63例（88.7%），包括1例經(jīng)非手術(shù)治療48h后因血壓下降、局部腹膜刺激征持續(xù)加重改行手術(shù)治療，術(shù)式根據(jù)脾破裂的程度與部位不同決定，其中單純脾切除術(shù)15例，脾部分切除術(shù)5例，脾單純修補(bǔ)8例，脾修補(bǔ)+脾動(dòng)脈結(jié)扎4例，脾切除+自體脾組織大網(wǎng)膜移植術(shù)30例。同時(shí)行肝破裂修補(bǔ)術(shù)3例，胃腸修補(bǔ)2例，骨折切開復(fù)位內(nèi)固定4例，胸腔閉式引流6例，顱內(nèi)血腫清除2例。

2 結(jié)果

非手術(shù)治療9例中8例治愈，治愈率88.9%，無(wú)死亡。手術(shù)治療63例，61例治愈，治愈率96.8%，住院時(shí)間8-24d，平均14d。61例中術(shù)后早期發(fā)生并發(fā)癥10例，其中發(fā)熱6例，肺感染1例，均經(jīng)對(duì)癥治療后獲得治愈；膈下膿腫1例，予保持引流通暢、應(yīng)用廣譜抗生素、支持、對(duì)癥治療后痊愈；粘連性腸梗阻2例，經(jīng)禁食水、胃腸減壓、液體支持及中藥輔助灌腸等治療后緩解。本組死亡2例，均系嚴(yán)重腦挫裂傷。手術(shù)治療者54例獲隨訪，隨訪時(shí)間10個(gè)月至3年，平均24.3個(gè)月。其中脾切除術(shù)12例，脾切除+自體脾組織大網(wǎng)膜移植術(shù)27例，其他保脾手術(shù)15例，出院后復(fù)查血常規(guī)、B超等檢查均無(wú)異常表現(xiàn)。

3 討論

3.1 外傷性脾破裂的診斷 單純性脾破裂的診斷較為容易，根據(jù)受傷的部位，內(nèi)出血的表現(xiàn)和體征，腹腔穿刺及B超，CT等輔助檢查即可診斷。其中B超具有迅速、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛可在床邊進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)，不受病情危重的限制，并可作為病情監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)臨床治療的重要指標(biāo)，故超聲檢查應(yīng)作為臟器破裂或內(nèi)出血急診中的首選方法[2]，本組患者均經(jīng)急診B超檢查，確診67例，診斷率94.4%。當(dāng)伴有合并傷（特別在車禍或高處摔傷）時(shí)，因損傷部位較多，就診時(shí)間短，患者意識(shí)不清，有時(shí)無(wú)法提供病史，往往給早期診斷帶來(lái)困難，易造成漏診和誤診，對(duì)于此類患者，筆者的經(jīng)驗(yàn)是在病情許可的情況下，在行頭顱CT的同時(shí)常規(guī)行腹部CT，本組病例5例顱腦外傷中3例患者昏迷，行腹部CT確診為脾破裂。CT檢查、診斷腹部外傷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器損傷的部位、范圍和程度有重要診斷價(jià)值。而CT增強(qiáng)檢查因能顯示活動(dòng)性出血、破裂口、未損傷臟器的供血和功能，對(duì)損傷程度的判斷和治療方案的制定更有價(jià)值[3]。

3.2 外傷性脾破裂的治療 傳統(tǒng)脾切除術(shù)是主要治療方法，20世紀(jì)80年代以來(lái)，保脾手術(shù)成為普外科的重要課題之一，因?yàn)榻陙?lái)研究表明，脾臟不僅具有抗感染、抗癌等免疫功能，又是唯一循環(huán)血液必經(jīng)的過(guò)濾器官，是引發(fā)免疫應(yīng)答的主要保障，同時(shí)，脾損傷后其有自行止血功能，有極好的愈合能力。按傳統(tǒng)的觀點(diǎn)對(duì)脾破裂常規(guī)行脾切除，術(shù)后可加重機(jī)體細(xì)胞免疫功能紊亂，Ts細(xì)胞增加Th/Ts比例失調(diào)[4]，易出現(xiàn)兇險(xiǎn)的感染，粘連性腸梗阻及傷口感染等并發(fā)癥。因此，脾破裂的保脾治療越來(lái)越受到臨床醫(yī)生青睞。目前推薦的治療方案為：I級(jí)脾損傷，可采用非手術(shù)療法或粘合止血修補(bǔ)術(shù)；Ⅱ級(jí)脾損傷，多數(shù)病例可采用粘合止血修補(bǔ)術(shù)，部分需行脾臟部分切除術(shù)；Ⅲ級(jí)脾損傷，采用脾臟部分切除術(shù)或全脾切除術(shù)，或全脾切除術(shù)加自體脾（組織）移植；Ⅳ級(jí)脾損傷，應(yīng)果斷行全脾切除術(shù)，或附加自體脾（組織）移植[5]。但不論采取何種方案必須堅(jiān)持的處理原則是：（1）搶救生命第一，保留脾臟第二；（2）年齡越小越傾向于保脾手術(shù)；（3）保留的脾臟須具備足夠的脾功能；（4）根據(jù)損傷的類型和程度選擇恰當(dāng)?shù)谋Ｆ⑿g(shù)式或聯(lián)合應(yīng)用幾種術(shù)式[6]。

3.2.1 外傷性脾破裂的非手術(shù)治療 傳統(tǒng)保守治療的主要措施包括：絕對(duì)臥床，禁食、水，胃腸減壓，輸血補(bǔ)液，應(yīng)用止血藥與抗生素等，約2—3周后可下床輕微活動(dòng)，恢復(fù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。本組非手術(shù)治療9例，確診均經(jīng)腹部CT證實(shí)，治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)腹部CT或超聲，其中1例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，2例出現(xiàn)發(fā)熱，考慮與創(chuàng)傷性全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）有關(guān)；1例出現(xiàn)麻醉性腸梗阻癥狀，與長(zhǎng)時(shí)間臥床、創(chuàng)傷性腸管水腫、腸系膜血管損傷等因素有關(guān)，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，效果滿意。

總結(jié)非手術(shù)治療的指征為：（1）脾破裂為I級(jí)；（2）年齡<50歲，尤其是兒童患者，非手術(shù)治療更易成功，年齡太大，因脾臟結(jié)構(gòu)老化，脾包膜變薄或彈性下降，非手術(shù)治療的危險(xiǎn)性增加；（3）無(wú)腹腔內(nèi)其他臟器的合并傷；（4）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，輸血量不超過(guò)800ml；（5）血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積無(wú)進(jìn)行性降低；（6）影象學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血腫不擴(kuò)大，積血不增加；（7）具備中轉(zhuǎn)手術(shù)與重癥監(jiān)護(hù)的條件。上述適應(yīng)癥中，，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是最為重要的內(nèi)容。在非手術(shù)治療過(guò)程中，必須密切觀察病情變化和連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征同時(shí)準(zhǔn)備充足的血源和做好實(shí)施手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備，以便能夠及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

近年來(lái)，隨著血管介入進(jìn)步，脾動(dòng)脈栓塞治療越來(lái)越多地應(yīng)用于脾外傷的治療，Scalfani等[7]報(bào)道脾動(dòng)脈栓塞治療有效率達(dá)到98.5%，據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道[8]，選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)比傳統(tǒng)保守治療療效更為可靠。但是由于技術(shù)和設(shè)備要求的限制，尚無(wú)法廣泛開展。

3.2.2 外傷性脾破裂的手術(shù)治療 對(duì)于外傷性脾破裂后失血量大，失血性休克未能糾正或不能除外腹內(nèi)其它臟器損傷時(shí)，應(yīng)迅速采用手術(shù)治療。術(shù)中根據(jù)脾損傷程度及患者當(dāng)時(shí)具體情況決定采用何種術(shù)式。應(yīng)盡量爭(zhēng)取選用原位保脾術(shù)式，無(wú)法保留時(shí)可選用脾切除加脾片大網(wǎng)膜移植術(shù)，本組有45例行脾切除術(shù)，其中除15例因伴有腹內(nèi)空腔臟器破裂或病情危重需盡快結(jié)束手術(shù)外，余30例都采用脾片大網(wǎng)膜移植術(shù)，我們首先常規(guī)切脾，經(jīng)沖洗后放人備好的生理鹽水（內(nèi)加慶大霉素16萬(wàn)單位，肝素12500U）溶液內(nèi)。剝除脾被膜，切成2.Ocm×l.Ocm×0.5cm的薄片，經(jīng)漂洗后置人已剪開的大網(wǎng)膜血管豐富處，用細(xì)線縫合固定，翻卷周圍的大網(wǎng)膜覆蓋其上，以免粘連及其它并發(fā)癥。分別于術(shù)后3-6月間行B超及同位素檢查，證實(shí)移植后的脾組織存活。對(duì)于可行原位保脾的術(shù)式，本組主要采用脾修補(bǔ)術(shù)及部分脾切除術(shù)，兩種術(shù)式如何選擇主要根據(jù)脾損傷程度部位來(lái)判定。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于I級(jí)損傷，裂口表淺者，用ZT膠涂于損傷創(chuàng)面，并用大網(wǎng)膜覆蓋，對(duì)于裂口較深的I、II級(jí)脾損傷，裂口達(dá)脾實(shí)質(zhì)1-3cm行脾修補(bǔ)術(shù)。方法有單純縫合，用網(wǎng)膜襯墊以防打結(jié)時(shí)線切割撕裂脾實(shí)質(zhì)，也可用可吸收網(wǎng)兜聚攏裂口。而對(duì)于復(fù)雜性裂傷及脾門裂傷，出血速度較快，術(shù)野不清，單純縫合很難奏效，可先行脾動(dòng)脈結(jié)扎控制出血，再行縫合修補(bǔ)術(shù)。本組有8例行脾修補(bǔ)術(shù)，脾修補(bǔ)+脾動(dòng)脈結(jié)扎4例，均取得良好效果。部分脾切除術(shù)式主要適用于脾臟嚴(yán)重的橫行裂傷，脾上極或下極的粉碎裂傷，有研究表明，大多數(shù)脾部分切除術(shù)的余脾組織可以完成脾的免疫功能[9]，本組5例行部分脾切除術(shù)均效果良好。需要注意的是，所有保脾手術(shù)完成后，均應(yīng)在直視下觀察15min，肯定創(chuàng)面無(wú)出血，脾組織無(wú)缺血現(xiàn)象，方可將脾還歸人原位。在實(shí)施保脾的手術(shù)中應(yīng)熟知以下基本觀點(diǎn)：（1）保脾手術(shù)以脾縫合修補(bǔ)術(shù)最能保存脾臟功能；（2）部分脾切除能保存一定的生理功能，殘留脾組織以不低于原體積30%-50%為宜；（3）脾組織移植術(shù)中，移植脾組織總量不少于原脾的1/4-1/3；（4）保脾手術(shù)不能取代脾切除術(shù)，尤其當(dāng)合并感染及嚴(yán)重休克時(shí)[10]。

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