早期預警評分在臨床危重癥病人護理中的應用進展

浦 潔，周 慶，侯小會，張 琪

危重癥病人是醫(yī)院中特殊的群體，起病較急，病情變化快，病死率高[1]。早期對病人病情的預警評估依靠護士工作經(jīng)驗，缺乏客觀理論依據(jù)[2]，因此運用簡便且高效的預警評分系統(tǒng)，可提高護士對病情危重程度的鑒別能力，便于盡快實施護理干預措施[3]。早期預警評分(early warning score,EWS)逐漸應用于臨床護理中，有助于護士準確識別危重癥病人潛在病情惡化的風險，避免不良事件的發(fā)生[4-5]。本研究對早期預警評分在危重癥病人護理中的臨床應用及意義進行綜述，以期為各科室護士預警評分系統(tǒng)的使用提供參考依據(jù)，進一步提升護理質(zhì)量。

1 EWS概述

1.1 概念 EWS是醫(yī)院各科室進行危重病情評估的評分系統(tǒng)，通過對病人生理參數(shù)的評分有效地判斷病人病情惡化程度，具有準確性高、操作簡便、費用低廉的優(yōu)點，已被廣泛運用于危重癥病人護理中[6]。EWS評分指標如表1所示，包括體溫、意識、呼吸、收縮壓和心率[7]，護士可依據(jù)心電監(jiān)護儀進行快速評估，獲取評分結(jié)果。

表1 EWS標準分值

1.2 應用背景 目前國內(nèi)外臨床醫(yī)生采用急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)作為危重病人疾病嚴重程度評分標準[8]。APACHEⅡ評分系統(tǒng)包括病人年齡評分、急性生理評分(Acute Physiology Score,APS)和慢性健康狀況評分(Chronic Healthy Score,CHS)[9]。該評分系統(tǒng)能夠準確評估病人病情危重程度，但所需指標多，獲取參數(shù)時間較長，無法快速預測病人病情惡化情況[8]，以至于耽擱病人救治的黃金時間，且存在獲取檢查結(jié)果費用較高的缺點，未能達到醫(yī)護人員的期望[10-11]。20世紀90年代英國“風險病人應急小組”創(chuàng)建了EWS，應用于預測危重癥病人潛在風險，在臨床上得到了有效運用[12]。EWS相較于APACHE Ⅱ，不但可大幅度縮短病情評估時間，為病人后續(xù)治療和護理爭取最佳時間[13]，而且能降低費用成本，更加適用于護士對病人病情快速、簡單、科學的評估。

2 EWS的臨床應用

2.1 在急診病人中的應用 對于急診收治的病情緊急病人，護士如何能夠在1～2 min內(nèi)快速有效地鑒別出危重癥和潛在風險病人是對自身能力的最大挑戰(zhàn)[14]。國內(nèi)部分醫(yī)院急診科護士利用EWS將病人的意識、體溫、血壓、血氧飽和度、既往史等指標作為病人病情評價的客觀依據(jù)[15]，以便早期篩選病人潛在危險因素，避免病人突發(fā)病情惡化。相關研究發(fā)現(xiàn)國外不同醫(yī)院應用EWS系統(tǒng)的內(nèi)容尚不完全統(tǒng)一，2001年英國諾福克與諾維奇大學醫(yī)學院Subbe等[16]經(jīng)臨床實踐后調(diào)整了體溫參數(shù)的評分范圍，從而形成了改良早期預警評分(Modified Early Warning Score,MEWS)，并且得到了英國國家醫(yī)療服務系統(tǒng)(National Health Service,NHS)的認可[17]。從此MEWS作為醫(yī)院各科室評估病人危重病情的一種評分系統(tǒng)廣泛應用，且MEWS也是目前國內(nèi)醫(yī)院最為常用的潛在危險急癥評估工具。無論在急診預檢分診、搶救室、病人轉(zhuǎn)運途中，MEWS評分均具有較高的臨床應用價值。研究發(fā)現(xiàn)，護理人員存在對EWS認知不足、識別潛在風險能力有限等問題。周文麗[18]研究表明，MEWS培訓有助于提高急診科護士評判性思維能力和自我評價能力，提升對疾病危重程度的認知能力，以便于預測病人病情變化潛在風險。為了彌補對呼吸功能監(jiān)測的缺失，國家早期預警評分(National Early Warning Score,NEWS)是對MEWS做出的進一步改良。馮媛等[19]研究表明，NEWS評分結(jié)果與護理時間具有相關性，當NEWS評分結(jié)果升高時，總護理時間也隨之延長。目前存在護理人力資源不足的現(xiàn)象，導致護理人員在工作中沒有充足的時間和精力鑒別危重病人潛在病情惡化的風險，NEWS評分可通過預測護理工時來合理安排護理人力分配，進而改善病人臨床護理質(zhì)量。麥紅等[20]研究中選擇600例急診病人作為研究對象進行回顧性分析，結(jié)果表明當NEWS應用于急診病人搶救中時，病人及家屬對醫(yī)療服務的滿意度高達97%，同時還能夠降低病人的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。

2.2 在高危產(chǎn)婦中的應用 分娩是產(chǎn)婦及其家庭生活中的重要事件，當高危產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室(ICU)時，護理人員早期預測病情惡化風險具有重要臨床意義。相關研究顯示，全世界每天約有830名婦女死于與懷孕和分娩有關的事件，其中大多數(shù)死亡發(fā)生在發(fā)展中國家[21]。高危產(chǎn)婦入住ICU的指證可能是直接的產(chǎn)科原因，如子癇前期、產(chǎn)科出血和產(chǎn)褥期敗血癥等，也可能是間接原因，如合并心臟病和肝臟疾病等[22]。2013年英國學者Carle等[23]聯(lián)合國家重癥監(jiān)護審計和研究中心設計并確認了一種適用于臨床的產(chǎn)科早期預警評分(Obstetric Early Warning Score,OEWS)系統(tǒng)，能夠預測產(chǎn)婦病情惡化風險，降低孕產(chǎn)婦死亡率，并且保障母親與胎兒生命健康安全。Hannola等[24]研究表明，OEWS的準確性取決于研究人群和發(fā)病率結(jié)果，最準確的發(fā)病率預測指標是收縮壓、舒張壓和心率，最高的敏感性和陽性預測值在于子癇前期女性，OEWS通過將生理變量與其他臨床隨訪方法相結(jié)合，可以提高所有高危產(chǎn)婦的安全性。Rathore等[25]研究顯示，印度護理人員監(jiān)測ICU里的高危病人，不依賴于昂貴的高端設備，僅僅通過構(gòu)建床邊的簡單評分系統(tǒng)，由責任護士進行預警評分，以便早期發(fā)現(xiàn)危重產(chǎn)婦。危重孕產(chǎn)婦的病情變化難以估量，護理人員借助于OEWS評分系統(tǒng)在短時間內(nèi)完成對孕產(chǎn)婦的病情評分，有效地預測、識別病情惡化的潛在風險，提高了對產(chǎn)科危重癥病人病情預測的靈敏性和特異度。OEWS評分系統(tǒng)具有一定的局限性，僅限于預測危重孕產(chǎn)婦病情惡化的風險，不適用于其他臨床科室。

2.3 在兒科危重癥患兒中的應用 住院兒童的臨床惡化通常以生理不穩(wěn)定期為先兆，可通過床邊的生命體征觀察和其他臨床體征監(jiān)測發(fā)現(xiàn)[26]。早期的預警信號容易被醫(yī)護人員忽視，有可能導致心搏驟停和死亡等不良事件的發(fā)生。英國學者Monaghan[27]提出兒科早期預警評分(Pediatric Early Warning Score,PEWS)可有助于護理人員準確識別出危重癥患兒，及時進行護理干預，從而避免病情惡化發(fā)生。兒科重癥監(jiān)護室(Pediatric Intensive Care Unit,PICU)收治的兒童病情惡化早期表現(xiàn)出生理異常，可通過生命體征結(jié)合其他臨床檢驗指標監(jiān)測發(fā)現(xiàn)。Chapman等[26]研究表明，PEWS通過量化生命體征正常范圍的差值來幫助識別嚴重疾病的早期體征。持續(xù)的監(jiān)測有利于護理人員掌握患兒的病情進展，針對臨床患兒出現(xiàn)的潛在惡化跡象，采取相應的護理措施，并進行應急救治方案，可有效地減少意外事件的發(fā)生。EWS通過對兒童生理指標進行量化評價，有助于護理人員快速判斷病情，對急危重癥患兒的治療和護理均有重要意義。Shafi等[28]研究顯示，PEWS是預測住院時間的有效工具，有助于臨床護士更好地制訂護理計劃，潛在地幫助病人削減治療成本。PEWS的應用提高了兒科護理人員的預警意識，縮短了患兒入住PICU的時間，降低了患兒入住PICU期間并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。PEWS是一個有價值的輔助臨床決策工具，特別是對年輕護士；但PEWS不能作為識別患兒風險的唯一標準，臨床護理人員有待進一步積累工作經(jīng)驗，以辨別病人常見的惡化現(xiàn)象。

2.4 在ICU中的應用 隨著危重癥醫(yī)學的快速發(fā)展，對危重癥病人的病情做出快速、真實、科學的評估，制定準確可行的診療方案，已成為重癥醫(yī)學科的研究熱點。2015年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會下發(fā)的《重癥醫(yī)學科建設與管理指南(試行)》要求在循證醫(yī)學支持的基礎上，構(gòu)建危重癥病人早期預警評估的預測評分系統(tǒng)。鑒于醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，適當?shù)腎CU住院和出院標準可以增加病人的護理效益，并提高病人的健康安全，避免ICU病人過早出院導致再次入院、發(fā)病率和死亡率提高的現(xiàn)象發(fā)生。NEWS可用于高效評估最適合轉(zhuǎn)院的病人，Uppanisakorn等[29]研究顯示，可采用NEWS預測ICU出院病人的早期臨床惡化情況。盡管重癥醫(yī)學學會已經(jīng)發(fā)布了ICU的入院、分診和出院指南，但該指南中的證據(jù)不足，ICU出院決定受醫(yī)護工作壓力和床位需求的影響。因此，ICU病人可能會被告知提前出院。多項研究表明，年齡、入院原因、ICU夜班出院、ICU住院時間是病人病情臨床惡化導致再次入院的危險因素[30-32]。Mcneill等[33]研究表明，ICU病人再次入院會增加病人的住院死亡率和住院時間，現(xiàn)在還沒有任何方案來避免病人再次轉(zhuǎn)入。病人過早出院可能影響病人整體臨床狀況和病情嚴重程度，目前ICU的出院標準取決于負責病人的重癥監(jiān)護醫(yī)生。NEWS評分系統(tǒng)為醫(yī)護人員提供了客觀的數(shù)據(jù)，以支持轉(zhuǎn)院病人的決定，并識別高危病人再次入院。實施NEWS評分不僅有助于臨床護士快速識別危重癥病人的潛在風險，還有助于評估病人轉(zhuǎn)院的準備情況。面對危重癥病人的早期轉(zhuǎn)出，責任護士應時時掌握病人的病情變化情況，也應對重癥病人做到層次化、系統(tǒng)化的行為干預和心理護理，保障病人的生命健康安全，讓病人及家屬體會到高質(zhì)量的醫(yī)療服務水平，提升病人及家屬對護理工作的滿意度。

3 EWS對護理工作的意義

普通住院病人的病情變化通常以生命體征惡化為先兆，如果及早發(fā)現(xiàn)并迅速采取行動，進一步惡化現(xiàn)象是可以避免的。護理人員通過EWS可及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化情況，采取有效的護理措施，不但能提高搶救成功率，降低病人病死率，而且能增加病人及家屬的滿意度。護理人員可以以病人的EWS分值作為醫(yī)護溝通的理論依據(jù)，提高雙方的溝通效率，也便于臨床醫(yī)生及時采取針對性的治療方案。EWS能夠使護理人員提高評判性思維能力和病情觀察能力，對病情進展有預見性，能夠得到醫(yī)生及家屬對護理工作的支持與信任。

4 臨床應用中存在的問題及展望

EWS在國內(nèi)外研究中主要應用于院前急救、急診和ICU等危重領域，在外科、婦產(chǎn)科、兒科等專科病人中應用不廣泛，仍需進一步的改進和完善。NEWS有一定的局限性，僅適用于年齡≥16歲的病人，臨床常規(guī)評估中當遇到病人評分較高但病人病情不嚴重或者評分較低但病情較重的情況時，要結(jié)合輔助檢查結(jié)果，綜合判斷，EWS不能作為臨床科室病人病情評估的唯一指標。目前護理人力資源缺乏，且年輕化，護理人員評判性思維能力不足，因此提高護理人員對潛在危重病人病情的鑒別能力，加強臨床護士的規(guī)范化培訓是亟待解決的臨床問題。

目前盡管臨床各個科室依據(jù)EWS系統(tǒng)對病情危重的病人采取有效的護理干預，但對于危重癥病人建立具有臨床實用性的預警評分系統(tǒng)仍有很大的發(fā)展空間。相關研究發(fā)現(xiàn)，危重癥病人病情變化的危險因素從簡單監(jiān)測的生理指標逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榫喨娴闹笜耍A測評估也從傳統(tǒng)的疾病危重程度分值評價細化到急性呼吸衰竭、休克、心室顫動、心搏驟停等具體危重病情或進行緊急插管、輸血、除顫、胸外按壓等搶救措施。此外，今后護理工作中有待進一步基于醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集病人病歷資料，運用科學的統(tǒng)計學方法精確篩選可量化的與護理相關的病情惡化的危險因素，構(gòu)建易于臨床護理人員使用的危重癥病人早期預警評分表，有助于責任護士簡潔、快速、準確地預測危重癥病人病情潛在惡化風險。護理人員能夠在臨床工作中重點關注危重癥病人，運用危重癥病人早期預警評分表預測病人病情變化的潛在風險，實施高效的干預措施，改善危重癥病人預后。