子宮內膜癌治療方法分析

摘要：子宮內膜癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，約占婦女所患癌癥的6%，近年來發病率有上升趨勢。其主要治療方法為手術及放療、化療、內分泌治療。早期患者原則上以手術治療為主，根據手術病理分期及存在高發高危因素選擇術后輔助治療；晚期則采用手術、放療、藥物等綜合治療。

關鍵詞：子宮內膜癌；治療方法

【中圖分類號】R730.5【文獻標識碼】C【文章編號】1002-3763（2014）01-0083-01

1手術治療

1.1全面分期手術

這是目前國內外應用最廣泛的術式，內容包括全子宮切除、雙附件切除、盆腹腔沖洗液細胞檢查、盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除（或活檢）。從手術的分期的要求，后腹膜淋巴結切除或活檢是必要的，這樣才能提供準確的淋巴結轉移情況，這對制定合理的術后治療計劃也是很必要的。但由于子宮內膜癌生長較慢，可有相當長的時間內局限于子宮，如果沒有肌層浸潤或肌層浸潤深度未達到肌層的1/2，而且組織學分級為G1，則發生淋巴結轉移的機會<5%，對于沒有手術條件或患者的情況不允許時可以不行淋巴結切除。如特殊病理類型：漿液性乳頭狀腺癌、透明細胞癌、鱗狀細胞癌、未分化癌；子宮內膜樣腺癌Gs；肌層浸潤深度達1/2；癌灶累及宮腔面積超過50%或有宮腔下段及峽部受累者，其淋巴結轉移率明顯增加，應行淋巴結切除或取樣術。I期子宮內膜癌，病灶局限于宮內，經過全面分期手術復發者很少，5年總生存率達至98%。卵巢的去留目前仍然有爭議，許多作者提出在重視治療徹底性的同時也應考慮患者的生活質量改善問題，認為對于年輕、組織學分化好、不伴有深肌層浸潤者，在充分知情的情況下，可以嘗試保留一側或雙側卵巢。

l.2次廣泛子宮切除或稱擴大的全子宮切除

由于常規子宮切除術后，陰道殘端復發率較高，因此國內外許多學者采用擴大的子宮全切除術。即術時將子宮動脈在輸尿管外側切斷結扎，然后將輸尿管向下游離5～6cm長的一段，并將膀胱下推，打開子宮直腸腹膜，在切除子宮的同時，切除一部分宮旁組織和約2cm長的陰道穹窿部分。這種手術操作難度不大，術后形成輸尿管瘺者極少，有助于減少術后復發率。

2放射治療

放射治療是子宮內膜癌的重要治療手段之一，有腔內和體外照射兩種方法，術前與術后放療之分。隨著手術分期的發展，目前術前放療日趨減少，應用更加廣泛的是術后對于有不良預后因素的患者進行輔助放療。術后放療的目的旨在防止有高危因素的患者術后復發或作為手術范圍不足的補充性治療。對于子宮內膜癌病變已侵及子宮深肌層或宮頸間質或有宮旁轉移，以及病理類型為子宮內膜漿液性乳頭狀癌和透明細胞癌者，傳統上均應行術后放射性治療。Kukura V等人經臨床研究發現，對于具有高危因素的子宮內膜癌患者，術后行放療，其5年生存率可以提高到87.50%。另外，有學者提出中低度分化的子宮內膜癌患者也應選擇術后放療以降低盆腔復發的危險。Citron等人的臨床研究顯示手術聯合術后放療可明顯提高5年生存率及延長無瘤生存期，盆腔復發率顯著低于單行手術治療者。放射治療對高危腫瘤患者的療效是肯定的。綜合幾個大樣本前瞻性研究，對放療作用大致可以得出以下3點結論：①盆腔放療可以明顯降低陰道殘端復發。②手術后盆腔放療較單純手術明顯增加嚴重并發癥。③術后放療并不能明顯改善患者的長期生存率。

術后放療通常為全盆腔照射，劑量40～50Gy/4～6周。對有主動脈旁淋巴轉移或可疑轉移者可照射主動脈旁淋巴區域，劑量30～40Gy/3～4周。術前曾行放療者，術后放療劑量應相應減少。陰道殘端是子宮內膜癌容易復發的部位，因此有人提出采用近距離腔內照射更合理。

3化療

目前，化療主要應用于特殊的病理類型，腫瘤組織分化較差及雌、孕激素受體的表達陰性者，或某些晚期或復發的患者。晚期或復發的子宮內膜癌采用手術及放療往往難達根治，需采用全身化療，盡管化療也難達到根治目的，但它對病灶的控制及生存期的延長是有一定意義的。化療與放療聯合應用可增強腫瘤對放療的敏感性。

對于子宮內膜癌的化療多采用聯合化療手段。最常用的藥物是阿霉素（ADM）、環磷酰胺（CTX）、順鉑（DDP）或卡鉑（CBP）、紫杉醇（Taxo1）。最常用的方案是PAC，可以獲得50%～60%的有效率。PAC化療可以減少遠處轉移及改善預后。有高危因素的子宮內膜癌較易發生盆腔外復發，但術后放療的價值有限。Burke等對62例有高危因素的患者進行了前瞻性研究，術后給予PAC（DDP50mg/m2、ADM50mg/m2、CTX500mg/m2），每4周1個療程，共6個療程，結果發現化療雖未能有效地阻止遠處復發，但卻使生存時間有一定的延長。Greven等報道手術后輔助放化療治療高危子宮內膜癌46例，其中2/3為Ⅲ期，化療采用TP方案，結果2年盆腔復發2%，遠處復發17%，生存率90%。

4 孕激素治療

孕激素治療子宮內膜癌已有30余年的歷史，并取得比較明顯的療效。長期使用孕激素可使子宮內膜癌向正常內膜方向轉化，癌組織逐漸萎縮，以至許多病例從形態上已不能診斷為癌。臨床上，孕激素主要用于下列病例：①子宮內膜癌之癌前病變即子宮內膜不典型增生者。②不適宜接受標準的外科治療者。③晚期病例。④復發病例。當今臨床采用的孕激素主要有3種：①醋酸羥孕酮（MPA），500～1000mg/d口服。②醋酸甲地孕酮（MA），160mg/d口服。③已酸羥孕酮（HPC），250～500mg/d。這幾種孕激素通常要使用2個月以上才能產生療效。Randall等報道17例子宮內膜非典型增生患者，用孕激素治療。結果16例得到緩解，1例未控（腫瘤持續存在）。12例高分化子宮內膜癌用孕激素治療，9例緩解，3例未控。孕激素治療時間為9個月（中數時間），隨訪40個月，患者皆存活，未控者病灶無進展。這些病例治療后25例想妊娠者已有5例足月分娩健康嬰兒。Gotlieh等報道的13例經孕激素治療的患者，平均3.5個月子宮內膜病理恢復正常，13例中有6例復發，其中4例再次孕激素治療得到病理完全緩解，中數復發時間4個月，本組病例已得健康嬰兒9個，所有患者目前皆無瘤生存。

孕激素類藥物大劑量用于子宮內膜癌，有肯定之療效，不少晚期或復發之病例經治療后，肺、骨或腹腔內的病變完全消失，病情持續緩解，甚至生存多年無復發跡象，其敏感性與孕激素受體有關，高分化較低分化者受體水平高，敏感性也高。