異位妊娠的診斷與臨床治療研究

摘要：目的：日常生活中應當積極地采取預防手段，堅持安全有效的避孕措施，杜絕不潔性生活，及時治療盆腔炎等婦科疾病，能夠有效預防異位妊娠的發生。一定要警惕異位妊娠，應及時到醫院檢查治療，將其危險性降到最低。

關鍵詞：異位妊娠；診斷；診療

【中圖分類號】R714.22【文獻標識碼】B【文章編號】1002-3763（2014）01-0057-02

異位妊娠，又稱宮外孕，是婦產科常見的急腹癥，發病率約為1%～2%，盡管近年來隨著醫療技術的不斷成熟，異位妊娠的死亡率有很大的下降，但目前它仍然是早孕期引起孕婦死亡的主要原因[1]。盡早診斷異位妊娠，及時作出有效處理，是降低異位妊娠死亡率的關鍵環節。

1、異位妊娠的診斷

1.1 β-hCG測定

人絨毛膜促性腺激素β亞單位是孕期存活滋養細胞組織量的標志物[2-3]。β-hCG測定是早期篩選異位妊娠的重要方法。異位妊娠與正常宮內妊娠相比，β-hCG值相對偏低。此外，β-hCG測定對異位妊娠保守治療的效果評價也具有重要的價值。

1.2 B超

幾乎79%的患者B超可有異位妊娠的提示或診斷特點。宮腔內見到妊娠口或胎芽可證實宮內妊娠，但在極少數情況下也可存在宮內宮外同時妊娠。相對于腹部B型超聲檢查，陰道B型超聲檢查的準確性更高。陰道B型超聲檢查探到：子宮腔內空虛，宮旁出現低回聲區，其內有胚芽及探及原始心管搏動，排除單純卵巢囊腫或卵巢內病變的附件包塊，即可確診為異位妊娠[2-3]。但是，有時妊娠假囊易被誤診為宮內妊娠而延誤病情，區分二者的標準是：妊娠假囊B超可探及宮腔內小于10 cm的無回聲液區沒有回聲邊界，而正常孕囊B超可探及宮腔內小于10 cm的無回聲液區有明確的回聲邊界。在單純B超不能診斷異位妊娠的情況下，應將B超與β-hCG測定結合起來。當血β-hCG大于或等于18 kU/L，陰道B超未見宮內妊娠囊時，即應高度懷疑異位妊娠。

1.3腹腔鏡檢查

腹腔鏡檢查是診斷異位妊娠的金標準。適用于原因不明的急腹癥的鑒別和異位妊娠尚未破裂或流產的早期。早期異位妊娠患者腹腔鏡下可見輸卵管腫大呈青藍色。腹腔鏡檢查明確異位妊娠的診斷后可及時行外科治療，但弊端在于易導致創傷，抑或漏診。腹腔大量出血或休克的患者禁行腹腔鏡檢查。

1.4 陰道后穹隆穿刺

適用于懷疑腹腔內出血的患者。無論何種腹腔內出血，血液最易積聚于直腸子宮陷凹，經陰道后穹隆穿刺可直達直腸子宮陷凹抽得積血。如果抽出暗紅不凝血液，說明腹腔有出血。但是陰道后穹隆穿刺陰性不能排除異位妊娠的存在，因為異位妊娠無內出血、出血少、血腫位置高或直腸子宮陷凹、粘連時均可導致穿刺結果陰性。臨床需要結合其他檢查手段仔細鑒別。

2、異位妊娠的處理

2.1 留院觀察

鑒于少數輸卵管妊娠可以發生自然流產或被吸收，因此對于病情穩定而又不能明確排除異位妊娠的患者，應留院觀察，注意β-hCG、生命體征、腹痛、流血的變化，如果患者出現腹痛加重、輕度頭痛或暈厥、陰道大量流血或發熱等先兆表現時，應立即行藥物治療或手術治療。

2.2甲氨蝶呤治療

甲氨蝶呤可抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，促使胚胎組織壞死、脫落、吸收，是目前藥物治療異位妊娠的最佳藥物，但是應該指出的是，甲氨蝶呤在短期內并不能預防輸卵管破裂[4-5]。甲氨蝶呤主要適用于早期異位妊娠尚未破裂或流產，血清β-hCG小于2 000 U/L時。β-hCG予甲氨蝶呤50 mg/m2肌注，在治療后第4天和第7天測血β-hCG值。如果在第4～7天之間血β-hCG值下降小于15%，再第二次給予相同劑量。然后每周重復測血β-hCG值，直至血β-hCG值降至5 U/L，此過程一般需要3～4周[1]。筆者處理的9例甲氨蝶呤治療異位妊娠病例中，有8例在7 d內血β-hCG值下降到正常水平內，1例患者在重復治療后第3周血β-hCG值降至5 U/L。甲氨蝶呤也可在B超或腹腔鏡輔助下直接注入異位妊娠囊內。若病情無改善，發生急腹痛或輸卵管破裂，則應立即行手術治療。使用甲氨蝶呤時應避免服用含葉酸的維生素、避免喝酒、禁行房事。使用甲氨蝶呤時還要注意其副反應，一般可表現為腹痛。因腹痛較難與輸卵管破裂直接鑒別，往往給處理帶來很大障礙。

2.3 中藥治療

中藥治療此癥以活血化瘀為主，我院對9例行保守治療的異位妊娠患者加以中藥調養，均取得良好效果。主方為丹參9～15 g，赤芍6～9 g，同時可加入三七3 g（吞服）、阿膠12 g（沖化）、山羊血15 g加強止血作用，三棱9 g、山楂9 g加強祛瘀破堅，消除陳舊性異位妊娠。

2.4 手術治療

適用于生命體征不穩定、大出血、血β-hCG處于高水平、附件區大包塊或藥物治療有禁忌證患者。手術治療分為腹腔鏡手術、輸卵管切除術和輸卵管保留手術。

腹腔鏡手術是近年來治療異位妊娠的主要方法。其原理是在腹腔鏡直視下穿刺輸卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后予甲氨蝶呤50 mg一次注入囊內。腹腔鏡手術具有創口小、治療徹底等優點，臨床應用越來越廣泛，本院異位妊娠手術治療中也多選用腹腔鏡手術療法。

對于輸卵管破裂或病變嚴重、無生育要求，或對側輸卵管正常并發休克的急癥患者應迅速行輸卵管切除術。在糾正休克的同時，應立即打開腹腔，手術切除輸卵管。

輸卵管保留術適用于有生育要求的年輕婦女，尤其是對側輸卵管已經病變或切除者。筆者曾對11例患者行輸卵管傘端排出術，方法是直接擠壓輸卵管使妊娠物自輸卵管排排出（7例），或鈍性剝離后輕輕鉗夾、搔刮清除妊娠物（4例）。此類手術存在一些缺點，一些滋養細胞組織可能仍存在輸卵管里，導致持續性異位妊娠，11例患者中有2例發生了這種情況。因此術后必須監測血β-hCG值，直至恢復到不能測定的水平。若患者血β-hCG值處于平臺期或有上升，則應予甲氨蝶呤治療或手術治療。另外，行保留輸卵管手術后，導致受精卵異位種植的原因可能仍然存在，因此將來患者可能有再次異位妊娠的風險。

異位妊娠如果要求再生育，應先到醫院行數字化動態輸卵管碘油造影，以確定輸卵管有無堵塞等情況。一般應在異位妊娠半年后才可再次受孕[6]。

3、小結

異位妊娠給育齡婦女帶來極大的生命風險，日常生活中應當積極地采取預防手段，堅持安全有效的避孕措施，杜絕不潔性生活，及時治療盆腔炎等婦科疾病，能夠有效預防異位妊娠的發生。育齡婦女如果出現陰道流血、腹痛、腹瀉、休克等癥狀，一定要警惕異位妊娠，應及時到醫院檢查治療，將其危險性降到最低。一旦確診為異位妊娠，應及時采取有效醫療措施，最大程度地保護患者的生命安全。

參考文獻

[1]Current trends ectopic pregnancy-United States，1990-1992[J].MMWR44， 1995：46-48.

[2]樂杰.婦產科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2004：2642.

[3]Abbott J，Emmans LS.LowensteinSR：Ectopic pregnancy：Ten common pitfalls in diagnosis[J].Am J Emerg Med，1990，8：515-522.

[4]閆華.陰式B超對異位妊娠的診斷研究[J].中外醫療，2010，29（27）：179-180.

[5]那志鋼.彩色多普勒能量圖在宮內早早孕的診斷價值[J].浙江中醫藥大學學報，2009，33（3）：337-338.

[6]尚強.異位妊娠保守治療不同方案療效分析[J].中國醫藥導報，2010，7（15）：145.