探討輸尿管結石患者臨床對比治療的療效與觀察

摘要：目的 ：比較微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）與輸尿管鏡取石術（URL）治療輸尿管上段結石的療效。方法 從2003年1月至2005年12月，對240例單側輸尿管上段結石患者，123例采用MPCNL治療，117例采用URL治療后，40例接受輔助ESWL治療。結果 MPCNL組臨床治療成功率為100%（123/123），一次結石清除率為96%（119/123）。URL組臨床治療成功率為58.1%（68/117），術后一次結石清除率47%（56/117），術后輔助體外沖擊波碎石，一個月結石清除率為84%（99/117），均顯著低于MPCNL組（P<0.05）。結論 微創經皮腎穿刺碎石治療輸尿管上段結石，有較高的臨床治療成功率、結石清除率，雖然經尿道輸尿管鏡碎石治療效果較差，但聯合體外沖擊波可提高療效。

關鍵詞：輸尿管上段結石 ；輸尿管鏡； 經皮腎穿刺碎石術

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】C【文章編號】1002-3763（2014）01-0049-01

輸尿管上段結石由于其空間位置結構的獨特性，且易存在結石以下輸尿管狹窄、迂曲、結石嵌頓、包裹，因此目前在微創經皮腎穿刺或經尿道輸尿管鏡途經治療輸尿管上段結石的選擇上仍有爭議。本文就我院2010年至2013年間，采用微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）與輸尿管鏡取石術（URL）治療240例輸尿管結石患者的臨床療效進行比較。

1資料與方法

1.1 臨床資料

患者240例，男131例，女109例，年齡18～71歲，平均年齡45.8歲。左側輸尿管結石87例，右側153例。腰部疼痛或不適153例，尿路刺激癥狀41例，肉眼血尿39例，無癥狀體檢發現結石29例，ESWL治療失敗36例。隨機將患者分為MPCNL組與URL組。MPCNL組123例，男63例、女60例。URL組117例，男68例、女49例。術前所有患者均接受泌尿系B超、IVP檢查。所有結石位于第1～3腰椎之間。兩組結石大小無明顯差異。

1.2 治療方法

兩組均使用順康F7.7/8.6半硬式輸尿管鏡，科以人versa pulse power suite Ho：YAG接觸式激光進行碎石。MPCNL組接受微創經皮腎穿刺碎石術。術中先于患側輸尿管插入F4～6的輸尿管導管，改為俯臥位，B超引導下經腋后線第十一或十二肋下穿刺腎中盞，通道擴張至F14～16，直視下找到腎盂后進入輸尿管，將結石擊碎，鉗夾取石或灌注沖洗的方法將結石沖出，合并炎性息肉可同時處理。URL組接受經尿道輸尿管鏡碎石術，直視下進入患側輸尿管，少數較小結石鉗夾，或擊碎后沖出。對于灌注和碎石使較大石塊返流回腎臟的患者，必要時聯合ESWL或改為MPCNL治療。術中患側輸尿管均放置雙J管，1個月后復診時拔除。

1.3 評估方法

兩組術后接受KUB或B超復查，統計臨床治療成功率（結石擊碎成≤3mm，認為臨床治療成功）、結石清除率、患者術后發熱、腎絞痛發生率。出院1個月后，患者再次復查，了解結石清除率。

1.4 統計學方法

使用統計學SPSS 11.5軟件。兩組結石清除率和發熱、腎絞痛發生率采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

240例患者均未輸血。MPCNL組，臨床治療成功率為100%（123/123），一次結石清除率為96%（119/123），1個月后的結石清除率為100%（123/123），術后發熱、腎絞痛發生率為5%（6/123），平均住院時間6.5d。URL組，臨床治療成功率為58.1%（68/117），一次結石清除率為47%（56/117），其中40例需接受ESWL輔助治療，1個月后結石清除率為84%（99/117），有15.4%（18/117）患者術后出現發熱、腎絞痛，平均住院時間4.5d。URL組的住院費用比MPCN L組低近1/3。統計學分析顯示，MPCNL組與URL組，在臨床治療成功率、一次結石清除率、術后1個月結石清除率、發熱、腎絞痛發生率，均有顯著差異（P<0.05），而平均住院時間沒有顯著差異（P>0.05）。

3 討論

3.1 適應證

由于鈥激光具有安全高效、精確切割、良好止血的特性，受到越來越多的泌尿外科同仁的青睞，被廣泛應用于輸尿管上段結石的微創治療。鈥激光結合腔內泌尿外科技術具有碎石效果好、排凈率高、恢復快等特點。尤其對于炎性包裹性、嵌頓性、并發息肉、多發結石及合并有輸尿管狹窄的結石為URL的適應證。MPCNL在URL的基礎上適應證進一步擴大，且適用于保守治療，ESWL、URL失敗的輸尿管上段各種成分的結石，可同時處理合并有腎結石的病例。

3.2并發癥

MPCNL并發癥主要有術中術后出血，腎集合系統穿孔和撕裂傷，鄰近臟器損傷，發熱，尿外滲和水電解質紊亂等。MPCNL手術創作小，出血少，尤其由創傷引起的出血等并發癥少（約在5%以下），所以手術的安全性高。本組MPCNL的并發癥發生率在4.8%左右，主要為術中出血。分析原因可能是穿刺及擴張皮腎通道時，撕裂腎弓狀血管或葉間血管所致。2例經沖洗和使用止血藥出血終止，2例經peel-away鞘插入造瘺管，夾閉30～60min出血自行停上，3d后經腎造瘺管再次行MPCNL術。由于我們采用半硬式輸尿管鏡，較易到達UPJ，很少造成腎實質撕裂傷，因而發生出血的可能性大大減少。術后發熱、腎絞痛6例，經對癥治療后緩解，余無其他嚴重并發癥的發生。

3.3術式選擇

目前輸尿管上段結石的治療，已有多種可選擇的方法和途徑，就MPCNL與URL而言，各自均有優勢和不足。MPCNL與URL相比較，住院費用稍高，住院時間稍長，但MPCNL的臨床治療成功率、一次及術后1月的結石清除率明顯高于URL，療效確切；要提高URL的療效需輔助ESWL或改為MPCNL，MPCNL術后的發熱、腎絞痛及近期并發癥較URL明顯減少。

我們認為不管選擇哪種方法，都應遵循相對安全、有效、創傷小和經濟實用的原則，通過謹慎的選擇和正確的評估，結合患者具體情況，術者經驗和對術式的熟練程度及醫院特有的醫療設備，作出最有利于患者的決定[1]。

參考文獻

[1]陳一戎. 泌尿系結石腔內治療的近況 [J]. 中華泌尿外科雜志， 2003， 10（10）：653-654.