微創經胸小切口室間隔缺損封堵術術中配合

摘要：目的 ：超聲引導下的微創經胸小切口室間隔缺損封堵術手術的配合，探討該手術配合特點。方法 回顧性分析97例室間隔封堵術要求及手術的特點，器械護士、巡回護士與術者之間密切配合流程。結果 97例患者均手術順利，恢復良好，無切口感染發生，手術平均持續時間為1至1.5h，術后癥狀明顯改善結論 加強室間隔封堵術的術中配合，對保證手術的順利進行，縮短手術時間，減少術后并發癥，提高手術療效有重要意義。

關鍵詞：先天性心臟病；室間隔缺損；微創封堵術；食管超聲引導；手術配合；非體外循環

【中圖分類號】R61 【文獻標識碼】A【文章編號】1002-3763（2014）01-0007-02

室間隔缺損（VSD）是臨床上常見的先天性心臟病，發病率占先天性心臟病的20%[1]。其治療方法有兩種：一是在體外循環下進行的外科開胸手術，手術效果確切，但其創傷較大。另一種是經皮介入封堵術，由于其創傷小，恢復快，也得到了廣泛的應用，但同時存在著對外周血管損傷、放射性損傷以及相關并發癥發生率較高等問題。而經胸微創VSD封堵術，既避免了外科手術創傷大、風險高，需要體外循環術后并發癥多等缺陷，相對于經皮介入封堵術，適應癥有所增寬，手術效果也更為確切，安全性更高，達到良好的臨床效果。現將其手術配合體會介紹如下。

1臨床資料

本組室間隔缺損患者97例，從2月17由龍隆教授主刀第一例手術開始。年齡2歲～26歲，手術歷時1～1.5h，術中無護理并發癥。

2手術方法簡介

1經口胸小切VSD封堵術方法簡介 術中病人采用靜脈和吸入復合全麻下進行常規氣管插管，取仰臥位，消毒鋪單準備。行正中胸骨下半段切口，胸骨鋸鋸開胸骨后，遞小撐開器將胸骨撐開。暴露術區，懸吊心包，將心包懸吊于胸壁上，固定。在右室壁做荷包，用18G穿刺針在荷包內穿刺右室壁，在TEE導引下將導引鋼絲直接從右心室通過VSD送入左心腔，順導引鋼絲送入輸送長鞘，經TEE證實外層鞘管進入左心室，退出導引鋼絲。裝傘到短鞘，用3-0的prolene線固定蘑菇傘，將短鞘接入長鞘，排氣，鞘管回撤至室缺邊緣放左室傘，再回撤鞘管讓左室傘和室缺緣平行，回撤外鞘放右室傘，超聲檢查傘位分流情況以及對瓣膜影響，如無殊，逆時針旋轉鋼絲，完全放傘，術后常規肝素抗凝及口服阿司匹林抗凝。

3. 手術配合

3.1術前準備

3.1.1 術前1日訪視患者，了解病情，一般信息，診斷，手術名稱，病人體重及特殊用物，做好患者心理護理。在麻醉開始前與患者進行交流使患者樹立信心，以良好的心態接受手術治療。

3.1.2用物準備：

胸骨鋸， 4-0及3-0prolene線，18G留置針，肝素水，魚精蛋白45x45無菌切口膜，8x20三角針，圓針（成人10X28，小兒8X20）7#慕絲線，20ml注射器，少量電片，電刀（短電刀頭），抽吸器、骨蠟等。

3.2巡回護士配合要點

3.2.1全面核對 仔細核對患者的姓名、性別、年齡、診斷、擬施手術、手術部位標識、各種知情同意書（手術同意書、麻醉同意書、輸血同意書）、CT及MRI等，確認術前準備已完成（術前禁食禁飲，術前藥物的使用、皮膚準備）。女性患者還應詢問月經情況。同時還應了解患者的各項實驗室檢查結果，藥物過敏情況、輸血申請單等[2]。3.2.2建立有效的靜脈輸液通路

3.2.3協助麻醉誘導 麻醉誘導前安裝好負壓吸引裝置，協助連接麻醉機及各種監測儀，在麻醉誘導時，協助麻醉師靜脈給予麻醉藥品，保證氧氣等相關醫用氣源的有效和穩定供給，固定氣管插管。

3.2.4配制體外循環常用藥物及急救藥物

（1）多巴胺20mg/2ml稀釋至2mg/ml

（1）阿托品0.5mg/ml稀釋至0.1mg/ml

（1）利多卡因500mg/5ml稀釋至10mg/ml

（1）異丙腎上腺素1mg/2ml稀釋至0.05mg/ml

（1）西地蘭0.4mg/2ml稀釋至0.1mg/ml

3.2.5遵醫囑靜脈推注肝素1mg/kg

3.2.6術中密切觀察病人的生命體征（輸血輸液，尿量，體溫，心電圖，心率，氧飽和度，氣道壓，血壓）

3.2.7根據病情變化給遵醫囑于各種藥物，備除顫儀

3.2.8患者病情平穩遵醫囑注射魚精蛋白中和肝素，密切關注病人的氣道壓及血壓，推注速度要慢，防止患者魚精蛋白過敏

當主刀醫生鋸開胸骨后，巡回護士遵醫囑，靜脈推注肝素，量為體重kgX1（mg）.術畢，巡回老師臺下給予等量的魚精蛋白，中和肝素。在靜脈推魚精蛋白時，速度要慢，并且時刻注視麻醉監視器上的氣道壓和血壓，防止魚精蛋白過敏

4.器械護士配合要點

4.1了解手術相關信息、準備各種手術用物 術前了解手術方式，熟悉手術步驟，及時準備手術所需物品，配合手術醫師完成手術。提前15-20分鐘洗手上臺，建立無菌手術器械臺，按手術要求擺放器械。檢查器械、敷料的完整性。與巡回護士一起清點手術物品。

4.2正確傳遞手術用物并保證器械清潔及其有效使用。遞給主刀圓刀片（成人20#，小兒10#）行正中胸骨下半段切口，胸骨鋸鋸開胸骨后，遞小撐開器將胸骨撐開，暴露術區。4.3 懸吊心包。成人用10*28的大圓針，穿7#絲線，小兒用8*20的圓針，將心包懸吊于胸壁上，固定.

4.4在右心室游離壁用4-0prolene縫線帶墊片作一荷包，并用過線勾套管，遞給一助手。

4.5洗手護士將18G的留置針的左右兩側手柄剪下，取下白色的留置針外套，遞與主刀。臺上備肝素水，約20mg肝素配200至300ml溫鹽水。將主刀穿刺過的留置針，用20ml注射器抽取肝素水沖管，防止血液凝固堵管

4.6裝傘到短鞘，用3-0的prolene線固定蘑菇傘

4.7器械護士 應手術醫生進行交流，了解手術進展，有效配合術中操作。

5.小結

體外循環心臟封堵直視手術其實是將外科手術和介入治療良好結合的一種創新術式，并能揚長避短，達到更好的手術療效。相對于傳統開胸手術，該術式不需要完全切開胸骨，同時手術時間短，出血量少，成功避免了體外循環對心臟和機體造成的損傷。因而，創傷更小、恢復時間更短；相對介入治療，該新術式在食道心臟彩超的引導下操作，直視準確，療效更佳。因此，外科微創心臟封堵手術的成功開展將為更多先心病患者提供一種更好的手術方法。經胸微創封堵是治療室間隔缺損的有效方法，具有創傷小，美觀，不用體外循環，出血及輸血少，住院時間短恢復快等優點，安全可行，為VSD的治療開辟了新途徑并擴展了微創治療的范圍=。護士必須熟悉物品的準備、手術方式及手術步驟，術中準確無誤的配合能縮短手術時間，保證患者安全。術中嚴格無菌操作，能夠最大限度的預防術后感染。對于手術過程中出現的緊急情況應沉著冷靜應對，做到緊而不慌，忙而不亂。對于手術過程中出現的問題應根據實際情況對手術配合過程提出改進或做出調整，靈活而有原則。所有工作都應以手術為中心來開展，只有這樣才能使我們的工作更進一步。

參考文獻

[1]徐志偉主編。小兒心臟手術學。第2版.北京：人民軍醫出版社，2006.337-350

[2] 唐紅，白文娟，安琪，等。經食管超聲心動圖在小兒室間隔缺損微創封堵術中的應用。中國超聲醫學雜志，2009，25；578-580