胸腰背部疼痛診治經驗

【中圖分類號】

R181.3+2 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0312-02

1 病例摘要

某女，52歲，已婚。因“胸腰背部疼痛、下肢麻木、無力，行走困難1個月，加重1周”于2012年08月27日入院。

現病史：患者緣于1個月前開始無明顯誘因出現背部疼痛，并出現雙下肢麻木，無力，行走困難，加重1周，經門診胸腰段MR檢查以“胸椎黃韌帶鈣化”收入院。為進一步中西醫結合診治收入院。

否認外周多關節疼痛及活動障礙史；否認結核、肝炎、糖尿病史。

入院查體：T 37.2，P 76次/分，R 18次/分，BP 110 /70mmHg。發育正常，營養中等，自主體位，查體合作。雙頜下各觸及0.5cm的淋巴結，表面光滑，無觸痛。咽部無充血。胸廓對稱無畸形，雙側語顫對稱，無胸膜摩擦感。雙側肺叩診清音，聽診呼吸音清晰。心音正常，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。除胸椎詳見專科情況外余正常。生理反射存在，病理反射未引出。

專科情況：胸椎呈正常生理曲度，胸腰背部叩擊放散痛（+），胸椎屈伸及側屈活動受限，雙下肢肌張力增高，雙膝腱反射亢進，雙側巴彬斯基征（-），雙側髕陣攣、踝陣攣（+）。

胸椎MR：胸9椎體下緣水平可見椎管內0.5×1cm大小骨性贅生物，由椎管后壁向前突出壓迫脊髓，椎管前后徑變窄，胸7-12椎體前緣可見骨質增生。胸9椎體平段CT顯示椎管內高密度占位，界限清晰，向前壓迫脊髓。

中西醫四診情況：胸腰背部疼痛，雙下肢無力，蹣跚步態，行走困難，食欲差。舌質暗紅，苔白微膩，舌下脈絡輕度青紫迂曲。脈沉弦。

診療經過：入院后檢查血常規、尿常規、凝血常規、傳染病綜合抗體、血脂、腎功、血型、RH血型、心電均正常。胸腰段拍片：胸9椎體下緣水平可見椎管內0.5×1cm大小骨性贅生物，由椎管后壁向前突出壓迫脊髓，椎管前后徑變窄，胸7-12椎體前緣可見骨質增生。胸9椎體平段CT顯示椎管內高密度占位，界限清晰，向前壓迫脊髓。診療計劃：1、二級護理，普食。2、提檢項目：血常規、尿常規、凝血常規、肝功、腎功、血型ABO、RH血型、床頭心電、血糖、血脂、傳染病綜合抗體，凝血常規結果待回報；3、按我科腰痛診療規范辯證，給予補益肝腎，活絡止痛中藥治療，湯方如下： 土蟲10克，牛膝10克，川芎15克，當歸15克，丹參15克，三七10克，紅花10克，桃仁10克，赤芍10克，木香10克，茯苓15克。上藥水煎，取汁125ml，每日兩次，早晚飯后服。4、在全身麻醉下行胸9椎板減壓、黃韌帶鈣化塊切除，釘棒系統內固定術。術中見胸9-10之間黃韌帶完全鈣化，形成椎管內占位，向前壓迫脊髓，符合術前診斷。 切除胸9椎板及鈣化黃韌帶，鈣化塊與硬膜囊之間無粘連，剝離容易，硬膜囊完全膨隆。椎弓根釘棒系統固定胸9、10椎體。

中醫辨證為寒濕阻絡，脾腎兩虛。治以祛風散寒、除濕通絡、健脾補腎，方用薏苡仁湯加減：薏苡仁、穿山龍、懷牛膝、威靈仙各15g，蒼術、羌活、獨活、防風、麻黃、桂枝、當歸、川芎各10g，雞血藤30g，炙甘草6g。1日1劑，水煎服。加減服用14劑，胸腰背部僵硬好轉。7月6日調整處方如下：桂枝、黒附片、蒼術、黃柏、獨活、牛膝、骨碎補、鹿角霜各10g，白芍、桑寄生各20g，威靈仙15g麻黃3g炙甘草6。再服7劑，胸腰背部僵硬及頭痛進一步好轉。查體：胸腰背部活動尚可、下肢麻木消失，雙下肢有力，行走無蹣跚，病情穩定。

2 思考問題

2.1 胸椎黃韌帶鈣化的診斷要點。

2.2 胸椎黃韌帶鈣化的西醫治療。

2.3 中醫對胸椎黃韌帶鈣化的認識與辨證論治。

3 臨床討論

3.1 本例特點

3.1.1 中年女性，起病隱諾，病程1個月。

3.1.2 以胸腰背部僵硬疼痛，下肢麻木無力為主要表現。

3.1.3 入院檢查，胸椎呈正常生理曲度，胸腰背部叩擊放散痛（+），胸椎屈伸及側屈活動受限，雙下肢肌張力增高，雙膝腱反射亢進，雙側巴彬斯基征（-），雙側髕陣攣、踝陣攣（+）。

3.1.4 影像學檢查。胸椎MR：胸9椎體下緣水平可見椎管內0.5×1cm大小骨性贅生物，由椎管后壁向前突出壓迫脊髓，椎管前后徑變窄，胸7-12椎體前緣可見骨質增生。胸9椎體平段CT顯示椎管內高密度占位，界限清晰，向前壓迫脊髓。

3.2 胸椎黃韌帶鈣化的診斷要點 胸椎黃韌帶鈣化是屬于胸椎管狹窄癥的一個病因。臨床上多數表現為胸背痛、僵硬與活動受限，行走困難等表現。

3.3 退行性胸椎管狹窄癥的西醫治療 退行性胸椎管狹窄癥是一種見于，中年以上，主要由于胸椎的退行性變性所致椎管狹窄，其病理改變主要有：（1）椎板增厚骨質堅硬，有厚達20-25mm者。（2）關節突起增生、肥大、向內管內聚，特別是上關節突向椎管內增生前傾，壓迫脊髓后側方。（3）黃韌肥厚可達7-15mm，在手術中多可見到黃韌帶有不同程度骨化。（4）硬脊膜外間隙消失，硬脊膜外脂肪本來較少。（5）硬脊膜增厚，有的病例可達2-3mm，約束著脊髓。由上述病理改變可以看出，構成椎管后壁（關節突）的骨及纖維組織，均有不同程度增厚，向椎管內占位，使椎管狹窄壓迫脊髓。影像學檢查可證實上述病理改變。結合病史、詳細查體CT、MRI片診斷為：胸9平段黃韌帶鈣化；脊髓壓迫癥；雙下肢硬癱，在全身麻醉下行胸9椎板減壓、黃韌帶鈣化塊切除，釘棒系統內固定術。術中見胸9-10之間黃韌帶完全鈣化，形成椎管內占位，向前壓迫脊髓，符合術前診斷。切除胸9椎板及鈣化黃韌帶，鈣化塊與硬膜囊之間無粘連，剝離容易，硬膜囊完全膨隆。椎弓根釘棒系統固定胸9、10椎體，術中經過順利，術后安返病房，給予抗炎、對癥及支持治療。

腰為腎支府，脊背為太陽膀胱經與督脈行之處，本例以胸腰背部疼痛為主，伴有背部肌肉僵硬，活動受限，局部怕冷。即因先天腎與督脈虧虛，風寒濕邪，乘虛如里，導致氣血運行不暢而成。病情遷延不愈，進一步加重腎虛督寒。如《醫學衷中參西錄》所說，“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實督脈主之……腎虛者，其督脈必虛，是以腰痛。”諾腎虛累及于脾，，則乏力、納差、便溏。本例患者入院之初由于疼痛明顯，此風寒濕邪證痹阻較甚，故治療以祛風散寒、除濕通絡為主的薏苡飲湯加減。中西醫結合治療2周后，一佚疼痛緩解后，則在方中加入附片、骨碎補、鹿角霜、桑寄生等補腎強督之品，緩則治其本。實踐證明，在本病的任何階段都可以應用中醫藥治療，不僅可以緩解疼痛和僵硬，控制病情進展，在整體方面也具有特色，通過辯證論治，已達到改善和提高患者生活質量的目的。

參考文獻

[1]中華醫學會風濕病學分會，強制性脊柱炎診治指南（草案）〔J〕中華風濕病學雜志，2003.7（10）：641-644.

[2]實用骨科學/胥少汀.葛寶豐.徐印坎主編.—2版.北京.人民軍醫出版社.2005.3ISBN7-80194-218-3/R.218.

[3]脊柱外科使用圖譜/陳曉亮主譯.—北京：人名衛生出版社.2003ISBN7-117-05753-X.

[4]骨科手術學（上、下冊）/朱通伯.戴克戎主編，—2版.—北京：人民衛生出版社，1998ISBN7-117-02916-1.