孕期系統化管理對妊娠糖尿病母兒結局的影響分析

摘要：

目的：探討孕期系統化管理對妊娠糖尿病母嬰結局的影響。方法：選擇2013年1月-2013 年12月我院收治已確診的妊娠期糖尿病患者220例，觀察組130例實施孕期系統化管理，對照組90例未實施孕期系統化管理，對兩組患者母嬰結局進行分析比較。結果：（1）觀察組空腹血糖（ FPG），餐后兩小時血糖（ 2hPG）顯著下降，與對照組比較差異顯著（P<0.01）。（2）觀察組孕期妊娠高血壓綜合征、剖宮產率、羊水過多、胎膜早破及圍生期新生兒體質狀況均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：妊娠期糖尿病產前予以個體性的綜合系統化管理干預， 加強孕期系統化管理，對降低妊娠期糖尿病孕婦孕期的影響及提高圍產兒的生存質量均有著極其重要的意義。

關鍵詞： 孕期系統化管理；妊娠期糖尿病；母嬰結局

【中圖分類號】

R195 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0298-01

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期發生的糖代謝異常，是妊娠期最常見的并發癥之一，占妊娠合并糖尿病的80%一90%。20世紀60年代以來，在世界各地的醫學工作者的努力下，GDM的診斷、管理及治療措施不斷發展和完善，許多妊娠期糖尿病患者孕期得到了較好的管理，嚴重合并癥明顯降低，母兒結局有了明顯改善。我院采用孕期系統化管理加強對妊娠期糖尿病的控制與篩查，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2013年1月-2013年12月期間本院收治的已確診為妊娠期糖尿病的孕婦220例，年齡（25.57±3.1）歲，孕產次（1.3±0.5）。排除孕前診斷為糖尿病及長期服用影響糖代謝藥物的孕婦。

觀察組130例實施孕期系統化管理，將由于患者自身原因導致診斷及入院較遲未進行孕期系統化管理90例為對照組。兩組患者在孕產次、年齡、是否有糖尿病遺傳史等方面均無顯著性差（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準： 采用2011年新發布的GDM診斷指南 GDM診斷界值定為空腹血糖5.1mmol/L，75g口服糖耐量試驗（OGTT）為服糖后1h血糖10.0mmol/L、2h血糖8.5mmol/L，符合上述任一指標者即診斷為GDM。

1.3 方法

1.3.1 觀察組：在孕婦懷孕24～28周進行高危妊娠篩查確診為妊娠糖尿病后，進行管理及治療：1）糖尿病健康教育產檢時進行，向孕婦和家屬宣講 GDM的基礎知識，使其了解高血糖對母兒的危害，及時控制血糖對良好分娩結局的重要意義2）血糖自我檢測3）飲食運動治療。每日供給總熱量（ J） 按標準體重（ kg）-身高（ cm）-105計算，既能滿足母體和胎兒生長要，又不引起高血糖。碳水化合物、蛋白質、脂肪的比例分別占總熱量的50-60%、20-30%和15-20%，注意補充維生素，葉酸，礦物質和纖維素，進餐次數以 4-6次/天為宜。每1-2周測空腹血糖和餐后2小時血糖1-2次，根據血糖水平調節飲食量。同時給予運動指導，如步行、上肢運動等，3次/天，每次20-30分鐘，運動量以心率不超過120次/分為宜。4）胰島素治療。飲食、運動治療2周，血糖不達標者（空腹血糖>7.0mmol/L，或餐后最高血糖>11.1 mmol/L） 開始胰島素治療。采用正規胰島素餐前半小時皮下注射，初始量為每0.2U/kg，治療3天后根據血糖值調整胰島素用量，使血糖控制為： 空腹血糖4.5-5.1 mmol/L，餐后兩小時血糖<6.7 mmol/L。

1.3.2 對照組：對照組由于患者自身原因導致診斷及入院較遲未進行孕期系統化管理，入院后給予單純性檢查臨床常規指標、飲食調整及必要時胰島素治療，使空腹血糖和餐后2h血糖控制不易反復。

1.4 觀察指標：統計兩組空腹血糖（FPG），餐后兩小時血糖（2hPG）下降情況、妊娠期高血壓綜合征、剖宮產率、羊水過多、胎膜早破及圍生期新生兒體質狀況如巨大兒、新生兒低血糖的發生率。

1.5 統計學方法：所有數據使用SPSS17.0軟件進行分析與檢驗，計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組空腹血糖及餐后兩小時血糖比較：

觀察組空腹血糖（ FPG），餐后兩小時血糖（ 2hPG）顯著下降，與對照組比較差異顯著（P<0.01），HbAlc（%）P>0.05，無顯著意義。見表1。

3 討論

隨著近年來生活方式巨大變遷，孕婦對營養倍加重視，飲食結構豐富，能量攝入超量，營養教育相對滯后，缺乏科學飲食指導，人群中肥胖和糖尿病發病率不斷上升、GDM診斷標準的下降，GDM患者不斷增加。既往文獻報道的GDM發生率為1.5% -14%^[1]。澳大利亞的Moses^[2]等近來報道采用RADPSG標準，GDM的患病率從9.6%增加至13.0%。我院檢出率為6.89%。

本研究220例患者顯示，處在妊娠期的孕婦并發癥和新生兒發病的概率與GDM患者的實際情況及血糖水平控制息息相關。妊娠糖尿病是臨床上較為常見的一種妊娠合并癥，到妊娠中晚期，孕婦體內抗胰島素樣物質增加，如胎盤生乳、雌激素、孕酮、皮質醇和胎盤胰島素酶等使孕婦對胰島素的敏感性隨孕齡增加而下降^[3]。同時妊娠后體重增加及組織對胰島素的敏感性降低，導致生理性胰島素抵抗，而為了維持妊娠期糖代謝平衡，與非孕期相比，孕婦胰島B細胞增生、肥大，胰島素分泌增加，對于餐后胰島素代償性分泌增加則更為明顯，表現為第一時相的胰島素分泌增加。有研究結果表明：GDM孕婦胰島素抵抗較正常孕婦增加，而B細胞功能變化不明顯導致GDM的發生^[4]。

妊娠期糖尿病對孕婦及胎兒的健康均可造成極大影響，妊娠高血壓綜合征發生率更是遠高于正常孕婦，也有研究表明其產后發生2型糖尿病的機率是正常孕婦的7.5倍。還可造成孕婦羊水過多、繼發感染，而導致胎膜早破發生率上升；孕婦的高血糖可直接通過胎盤傳送

給胎兒，刺激胎兒胰腺組織增大，分泌更多的胰島素，產生高胰島素血癥，加速胎兒脂肪和蛋白質合成，產生巨大兒，增加剖宮產率。另外，分娩后的胎兒由于母體血液供應突然中斷，易出現低血糖；胎兒高胰島素血癥延遲肺泡Ⅱ型細胞成熟，表面活性物質減少，易發生呼吸窘迫綜合征（IRDS）造成新生兒死亡率增高。此外，妊娠期糖尿病對后代的遠期影響，Lawor等研究說明母親GDM對后代BMI增加有著長期影響，這種影響可能是通過宮內高血糖暴露導致的。Clausen等研究說明隨著空腹血糖和2h血糖水平升高，代謝綜合征風險顯著增加。空腹血糖每升高1mmol/L，后代超重風險增加51%，代謝綜合征風險增加80%。OCTT2h血糖每升高1mmol/L，二者風險分別增加13%和18%。Deierlein等研究表明空腹血糖>7.2 mmol/L婦女的后代BMI值更高且發生肥胖的風險升高近1倍。

新診斷標準的實施，使得GDM的檢出率明顯增多，在全國范圍內針對GDM病情輕重程度進行有效的分層管理，避免過度診斷及治療，同時加強產科和內分泌科合作共同控制糖尿病孕婦血糖，對改善GDM母兒結局具有十分重要的臨床意義^[5]。國外文獻報道，在孕期盡可能地將孕婦的血糖盡控制在正常范圍內，可明顯降低母兒并發癥。我們應用“五駕馬車”對妊娠期糖尿病的孕婦進行管理，這五個方面相輔相成，缺一不可。糖尿病教育：糖尿病教育是所有治療的中心，它是貫穿糖尿病治療的主線，是完成其它4方面治療即飲食、運動、藥物、自我監測的基礎，涵蓋糖尿病治療的方方面面，最終達到預防并發癥，提高孕婦生存質量，確保母兒安全的目的。對孕婦進行系統、動態、規范而又有針對性的健康教育，從而改善孕婦對糖尿病的認知態度和遵醫行為，提高孕婦對疾病的自我理解能力，提高孕婦對其它4項治療的執行力。血糖的自我監測：血糖水平的高低與孕婦、胎兒的并發癥密切相關，而及時正確的評估血糖水平，為控制血糖提供了可靠的依據，是長期、穩定、持續達標的前提，是預防各種并發癥的基礎。80-85%的孕婦通過合理的膳食及適當運動，即可控制血糖滿意^[6]。對于診斷孕周早，血糖水平高、診斷晚，治療晚及飲食、運動治療不滿意者，需盡快應用胰島素。李楠等^[7]評估了門冬胰島素與人胰島素對妊娠合并糖代謝異常患者的有效性和安全性。研究提示：門冬胰島素在妊娠合并糖代謝異常孕婦中可較人胰島素更快、更有效地控制血糖；同時明顯降低低血糖事件發生。而在對分娩結局的影響方面，門冬胰島素有優于人胰島素的優勢。

綜上所述，強化妊娠期糖尿病孕婦孕期健康教育，積極地開展妊娠期糖尿病的篩查與診斷，系統化地管理與治療妊娠期糖尿病，對于降低妊娠期糖尿病孕婦在懷孕期、產期、產后的影響，提高胎兒的生存質量有著極其重要的意義。

參考文獻

[1]豐有吉，沈鏗.婦產科學.2版.北京：人民衛生出版社，2010 ：141-142.

[2]Moses RG，Morris GJ ， Petocz P，et a1.The impact of potential new d jagnostic criteria on the prevalence of gestational diabetes mellitus in Australia .Med J Aust ，2011，194：338-340.

[3]關杰.妊娠期糖尿病管理與妊娠糖尿病母兒結局的臨床分析[J].中國婦產科雜志，2011，19（2）：2643-2644.

[4]王蘊慧，吳惠華.妊娠期胰島素抵抗及胰島B細胞功能與體重指數、血脂水平、c反應蛋白的關系探討[J/CD].中華臨床醫師雜志：電子版，2011，5：4736-4740.

[5]楊慧霞.加強合作共同促進妊娠期糖尿病規范化診斷與治療.中華糖尿病雜志：2012年4月第4卷第4期 Chi n J Diabetes Mellitus ，.April 2012， Vo1.4， No.4.

[6]李楊，連方.糖尿病的孕期保健與監測[J].中國婦幼保健，2002，17（1）：55.

[7]李楠，楊慧霞，翟桂榮，等.門冬胰島素與人胰島素對妊娠合并糖尿病代謝異常患者的有效性和安全性.中華糖尿病雜志，2011，3：384.388.