D—二聚體、ck—mb及肌鈣蛋白Ⅰ（cTn Ⅰ）對急性冠狀動脈綜合征的診斷分析

摘要：

目的：分析D-二聚體、CK-MB（肌酸激酶同工酶）、肌鈣蛋白（Ctn-Ⅰ）對早期急性冠狀動脈綜合征（ACS）的早期診斷價值。方法：選擇我院2010年9月至2013年8月收治的急性胸痛患者100例作為病例組，另選取30名體檢健康的志愿者作為對照。據胸痛發作至采血時間分為3h內和3～6h組；據臨床最后確診分為非缺血性胸痛組22例和急性冠脈綜合征（ACS）78例，ACS分為不穩定性心絞痛（UA）35例，非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）組23例和ST段抬高組（STEMI）20例；全自動血凝分析儀、心肌梗死診斷儀配套測試板和免疫化學發光分析儀分別測定D-二聚體、CK-MB、CTn-Ⅰ水平，分析所有觀察對象D-二聚體、CK-MB、CTn-Ⅰ水平的區別，并采用卡方檢驗對上述指標聯合單獨診斷ACS的靈敏度、特異度、準確性進行統計學檢驗。結果：ACS患者中的UA、NSTEMI、STEMI組血清D-二聚體、CK-MB、CTn-Ⅰ水平均顯著高于NICP組，健康對照組，兩組差異有統計學意義，P<0.05。胸痛3h內和3～6h組ACS患者D-二聚體、CK-MB、CTnⅠ水平均高于對照組，差異有統計學意義，P<0.05。應用D-二聚體、CK-MB、CTn-Ⅰ聯合診斷ACS的敏感度顯著高于單獨上述指標的診斷結果。結論：應用D-二聚體、CK-MB、cTn-Ⅰ聯合診斷ACS具有較高的敏感度、特異度，可以提高臨床早期診斷ACS的價值。

關鍵詞：急性冠狀動脈綜合征；D-二聚體；肌酸激酶同工酶；肌鈣蛋白；靈敏度；特異度

【中圖分類號】

R195 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0297-01

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome ACS）是由于冠狀動脈血管痙攣局部血栓造成的心肌損害壞死的一組臨床急性病癥^[1]。而心肌缺血是造成ACS的主要原因，早期及時對心肌缺血做出診斷是降低心肌梗死及其他心血管不良事件的有效途徑。臨床常用的診斷手段是多種生化標記物，如血清肌鈣蛋白（cardiaotroponin ⅠcTn-Ⅰ）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme CK-MB）、缺血修飾蛋白（ischemia modified albumin IMA）.等。單獨檢測有其局限性。本研究試分析D-二聚體、CK-MB、cTn-Ⅰ聯合診斷ACS患者的臨床應用價值，現將具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

選擇我院2010年9月至2013年8月收治的急性胸痛患者100例作為病例組，病例組中男性77例，女性23例平均年齡53.5±11.2歲。病例入選標準：胸痛發作時間短于6h.病例排除標準：惡性腫瘤、實質臟器受損、腎功能衰竭、腦血管疾病、出血性疾病、急慢性傳染病等。另選取30名體檢健康的志愿者作為對照。其中男性18例，女性12例，平均年齡52.4±14.5歲。經統計學處理，兩組患者年齡、性別等基線資料差異不具有統計學意義，組間具有可比性。P>0.05。

據臨床最后確診分為非缺血性胸痛組（NICP）22例和急性冠脈綜合征（ACS）78例，ACS分為不穩定性心絞痛（UA）35例，非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）組23例和ST段抬高組（STEMI）20例。上述分型均根據2007年世界衛生組織WHO對于不穩定型心絞痛、非ST段抬高、ST段抬高心肌梗死的診斷指南^[2]。據胸痛發作至采血時間分為3h內（59例），3h內組中包括NICP12例，ACS47例（包括UA24例，NSTEMI10例、STEMI13例）；和3～6h組（41例），包括NICP10例，ACS組31組（包括UA11例，NSTEMI13例，STEMI7例）

1.2 方法：

病例組就診時采集肘靜脈血5ml，對照組采集空腹靜脈血，置于肝素抗凝試管中，離心分離血漿待檢。其中血漿D-二聚體、血清cTn-Ⅰ采用日本SYSMEX7000全自動血凝分析儀和貝克曼全自動免疫發光分析儀檢測，CK-MB的監測采用日立7180全自動生化儀。

判斷方法：以D-二聚體>0.5mg/l，CK-MB>4.3μg/L，cTnⅠ>0.04ng/ml為陽性。入選患者中，確診為ACS的78例，其中D-二聚體（+）18例，CK-MB67例，cTnⅠ12例；最后確診NICP患者22例，CK-MB（-）16例，CK-MB（+）6例。D-二聚體、CK-MB、cTnⅠ任意兩項聯合診斷結果為陽性則為陽性，反之則為陰性。

1.3 統計學方法：

將所得結果錄入SPSS15.0進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，計量資料包括D-二聚體、CK-MB、cTnⅠ含量，多組比較采用方差分析。計數資料采用%表示，包括靈敏度、特異度、準確性，組間比較采用卡方檢驗，當P<0.05時為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病例組患者D-二聚體、CK-MB、cTnⅠ水平的比較：

UA、NSTEMI、STEMI組患者D-二聚體、CK-MB、cTnⅠ水平顯著高于NICP、對照組，P<0.05。NICP組血漿D-二聚體較對照組高，P<0.05，CK-MB、cTnⅠ無統計學意義，具體見表1

3 討論

ACS為心血管疾病中常見類型，發病急、死亡率高，早期進行及時診斷并進行干預和治療是挽救心肌損傷的關鍵。心肌損傷標記物是早期診斷ACS分期的重要方法，具有較高臨床價值。許多研究表明^[3]，CK-MB、cTnⅠ、D-二聚體均有危險分層的作用，并通常將任意兩者聯合運用。但ACS病情多變，需要采用血清學檢測進行更進一步確診，本研究顯示將三者聯合檢測大大提高了對ACS診斷效能。

D-二聚體是交聯纖維蛋白的特異性降解產物^[4]，早期微循環內血栓或繼發性纖溶的改變會導致D-二聚體的改變。當ACS出現時會造成血管內斑塊破裂出血，形成微血栓的聚集使D-二聚體升高，成忠等人^[5]對ACS患者、健康人群D-二聚體、斑塊穩定性進行了檢測結果發現D-二聚體水平的高低同斑塊穩定性具有顯著相關性，而斑塊的穩定性決定是否發生心血管不良事件率。

CK-MB是細胞壞死標記物，是早期心肌損傷的標記物，可于發病后的2～4h內出現異常增高，雖然診斷的特異性不高，但分子量較小，發生心肌梗死后更容易從壞死的心肌細胞中釋放，主要優勢是診斷ACS中STEMI的敏感度高，陰性結果可用于早期排除。Lampropoulos KM等^[6]人發現CK-MB升高的NSTEMI患者預后均較差，不論CK水平如何，他認為所有ACS患者都應當進行CK-MB檢查心臟缺血從而接受相應治療。研究中發現CK-MB升高的患者40%會在180天內發生再次心肌梗死或死亡，且CK-MB水平是正常組的1.25倍。

項目的聯合檢測可顯著提高疾病的診斷效率，楊恒^[7]等研究聯合D-二聚體和心型脂肪酸檢測ACS，可提高ACS患者的診斷效率但心型脂肪酸結合蛋白檢測復雜，限制了臨床應用。唐明照^[8]研究發現CK-MB、Hcy和CRP可顯著提高早期診斷效能，但Hcy、CK-MB可能在心肌缺血前就已經升高，CRP是急性反應蛋白，雖然較敏感但特異性低。本研究顯示CK-MB診斷ACS的效能高于D-二聚體、cTnⅠ單獨診斷效能，但低于任何聯合診斷效果，故雖然單獨檢測CK-MB的檢測效能高但應當注意其可在早期細胞損傷階段就可出現，機體內氧化還原反應也有可能至CK-MB水平升高。使用D-二聚體、CK-MB及cTn-Ⅰ水平任意2項或3項時其診斷敏感度、特異度、準確性均高于任意單項檢測效能，對臨床后期治療具有重要意義。

因此，將血漿D-二聚體、CK-MB、cTnⅠ聯合檢測作為ACS早期診斷方法可以提高診斷的敏感度、特異度、準確度，有助于早期發現心肌缺血和臨床后期治療，具有一定臨床價值。

參考文獻

[1]方芳，張偉，楊麗等.急性冠狀動脈綜合征易損斑塊的血小板內皮細胞黏附分子1、內皮細胞選擇素抗體與心肌中相關基因多態性的研究[J].中華心血管病雜志，2011，39（12）：1110-1116.

[2]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（4）：295-304.

[3]尤鳳堅.急性冠狀動脈綜合征早期診斷中血清Mb、CK-MB和CTnI水平測定的臨床應用[J].中國血液流變學雜志，2011，21（2）：339-341.

[4]謝敏崇.血清標志物聯合檢測在急性冠脈綜合征臨床診斷中的意義[J].現代醫院，2010，10（11）：70-71.

[5]成忠，吳婕，王嵐等.快速D-二聚體檢測對急性冠狀動脈綜合征的早期診斷價值[J].臨床心血管病雜志，2011，27（6）：437-438.

[6]Lampropoulos KM，Marinakis A，Sokolis DP et al.Evaluation of N-terminal prohormone B-type natriuretic Peptide in patients with acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention.[J].The journal of clinical hypertension，2010，12（11）：861-868.

[7]楊恒，王攀，楊強等.兔急性腸系膜上靜脈血栓形成后IFABP及D-dimer的變化和意義[J].四川動物，2013，32（2）：269-271，275.

[8]唐明照，吳莉紅，吳呂燕等.聯合檢測HCY、hs-CRP、D-D、CTn-I、CK-MB對急性心肌梗死的臨床意義[J].右江民族醫學院學報，2011，33（5）：625-626.