門(mén)診用藥合理性評(píng)價(jià)及不合理處方分析

摘要：

目的：了解門(mén)診處方合理用藥情況及分析不合理處方原因。方法：對(duì)比2013年上半年及下半年門(mén)診合理用藥國(guó)際指標(biāo)，并統(tǒng)計(jì)分析不合處方原因。結(jié)果：不合理處方的主要原因?yàn)樘幏叫薷奈春灻⒆⒚餍薷娜掌?，占不合理處方?3.24%，其次為書(shū)寫(xiě)潦草、字跡難以辨認(rèn)和越級(jí)使用抗菌藥物，分別占不合理處方的12.87%和11.01%。結(jié)論：我院門(mén)診處方用藥基本合理，但仍存在一些問(wèn)題，需要進(jìn)一步加強(qiáng)管理。

關(guān)鍵詞：門(mén)診處方；合理用藥；國(guó)際指標(biāo)；用藥不當(dāng)

Analysis of medication rationality and unqualified prescription in outpatient services

Wu Yan （The Affiliated Hospital of Xi’an Medical College， Xi’an， 710077， China，）

Abstract：

Objective： To understand the rational drug use in outpatient prescription and analyze the causes of unqualified prescription. Methods： International rational drug use indicators in the first half and second half of 2013 were compared. Reasons of unqualified prescription were investigated and analyzed. Results： The main reasons of unqualified prescription were modification site was not signed and dated， accounting for 13.24% of failed prescription. Followed by rate of illegible handwriting and beyond the scope of authorization to use antimicrobial drugs were accounting for 12.87% and 11.01% of the failed prescription respectively. Conclusions： Hospital The medication in out-patient prescription in our hospital is basically rational. However， there are still some problems to be solved by further strengthened management.

Key words： Outpatient prescription； Rational drug use； International indicators； Inappropriate medication

【中圖分類(lèi)號(hào)】

R195 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）08-0293-01

處方分析是了解臨床用藥情況和促進(jìn)合理用藥的重要手段之一，同時(shí)也有助于了解處方存在的問(wèn)題及采取有效手段提高處方質(zhì)量。臨床藥學(xué)室每月都隨機(jī)抽取了門(mén)診處方100張進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，旨在為臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源：

每月隨機(jī)抽取門(mén)診處方100張，2013年1-12月共1200張，進(jìn)行門(mén)診處方指標(biāo)分析。

隨機(jī)抽取2013年1-12月共62769張?zhí)幏?，根?jù)《處方管理辦法》、《新編藥物學(xué)》（16版）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說(shuō)明書(shū)對(duì)所有處方進(jìn)行審核，從中挑選出不合理處方進(jìn)行歸類(lèi)、分析。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析方法：

通過(guò)Excel 表統(tǒng)計(jì)匯總每月處方點(diǎn)評(píng)的各項(xiàng)指標(biāo)。計(jì)數(shù)資料采用X2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 不合理處方分析：對(duì)2013年上半年和下半年的處方合理性進(jìn)行分析，與2013年上半年份相比，下半年處方合理率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2

表2 門(mén)診處方合理性分析

3 討論

3.1 處方合理性分析：

我院2013年上半年和下半年處方合理率分別為99.46%和99.54%，相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均高于國(guó)家衛(wèi)生部對(duì)三級(jí)醫(yī)院處方合理率高于95%的要求。不合理處方主要表現(xiàn)為：

3.1.1 不規(guī)范處方：（1） 書(shū)寫(xiě)潦草、字跡難以辨認(rèn)，前記缺項(xiàng)：我院還未實(shí)行電子處方，所有處方均為手寫(xiě)處方，由于門(mén)診病人較多，醫(yī)師處方書(shū)寫(xiě)潦草、字跡難以辨認(rèn)。

（2）藥品劑型書(shū)寫(xiě)不規(guī)范：如“頭孢克洛干混懸劑”，書(shū)寫(xiě)成“頭孢克洛顆粒”；也有個(gè)別醫(yī)師處方中不寫(xiě)劑型，如“莫西沙星”。

（3）處方修改未簽名并注明修改日期：為處方不合理原因第一位，主要為醫(yī)師在處方修改處不簽名，多數(shù)醫(yī)師在處方修改時(shí)，只簽名不注明修改日期。

（4）超過(guò)7日用量未說(shuō)明理由：《處方管理辦法》^[1]第19條規(guī)定：處方一般不得超過(guò)7d用量；急診處方一般不得超過(guò)3d用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)注明理由并再次簽字。我院此類(lèi)不合理處方主要見(jiàn)于心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、婦科等科室，主要由于這些科室病人多患慢性疾病，需長(zhǎng)期用藥。

（6）臨床診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范：臨床診斷書(shū)寫(xiě)為“咯血”、“胸痛”等描述癥狀的非診斷術(shù)語(yǔ)；使用不規(guī)范的縮寫(xiě)，如將“泌尿系感染”簡(jiǎn)寫(xiě)為“尿感”。

（7）抗菌藥物越級(jí)使用：住院醫(yī)師開(kāi)具“限制使用級(jí)”抗菌藥物“頭孢泊肟酯膠囊”、“奧硝唑膠囊”等。

3.1.2 不適宜處方：

（1）劑型與給藥途徑不符：①如龍血竭含片說(shuō)明書(shū)中明確指出服用方法為含化，我院個(gè)別醫(yī)師處方書(shū)寫(xiě)為“口服”；②氯化鉀注射液說(shuō)明書(shū)中明確提出用法為靜脈點(diǎn)滴，個(gè)別醫(yī)師處方書(shū)寫(xiě)為“口服”。

（2）用法用量不適宜：①多見(jiàn)于β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物，該類(lèi)藥物為時(shí)間依賴(lài)性抗生素，且半衰期較短，每天需要多次給藥才能保證有效血藥濃度，從而達(dá)到最佳抗菌療效。本院這類(lèi)藥品多一日一次給藥，且給藥單劑量偏大的現(xiàn)象較為普遍。②不交待特殊藥物用藥時(shí)間：如阿卡波糖說(shuō)明書(shū)中規(guī)定該藥在餐前整粒吞服或在剛進(jìn)食時(shí)與食物一起嚼。而醫(yī)師處方未注明。

（3）配伍禁忌：①將青霉素溶解于5%葡萄糖溶液中。注射用青霉素類(lèi)及部分頭孢菌素，除苯唑西林等異口惡唑類(lèi)外，其他青霉素類(lèi)在近中性溶液中穩(wěn)定，不宜與葡萄糖注射液配伍，但對(duì)于某些心功能不佳患者，為避免誘發(fā)心力衰竭，可適用葡萄糖做溶劑在2h內(nèi)注射完畢^[2]。②如紅花注射液、舒血寧注射液，溶解于氯化鈉注射液中；可能原因?yàn)槔夏昊颊叨喟橛刑悄虿?，所以造成了有的醫(yī)生溶媒選擇錯(cuò)誤^[3]。③我院醫(yī)師處方將注射用奧美拉唑溶解于250ml5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液中。封玉東等報(bào)道^[4]奧美拉唑?yàn)槿鯄A性化合物，配伍250ml和500ml的0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液，配伍后溶液的pH值明顯降低，穩(wěn)定性差。建議臨床醫(yī)師處方時(shí)將奧美拉唑溶解于0.9%氯化鈉注射液100ml中，提高藥物穩(wěn)定性。

（4）藥物相互作用：①氨茶堿注射液和左氧氟沙星注射液聯(lián)合用于治療喘息性支氣管炎，且均使用正常劑量。左氧氟沙星是肝藥酶抑制劑，抑制氨茶堿的代謝，使其血藥濃度明顯增高，二者聯(lián)用時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少氨茶堿用量，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。②維生素C注射液與維生素K1注射液聯(lián)合用于出血性疾病，但二者在體內(nèi)可發(fā)生氧化-還原反應(yīng)，維生素C被氧化成去氫抗壞血酸，維生素K1被還原成甲奈己酚，二者合用導(dǎo)致作用降低，甚至無(wú)效。③枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒聯(lián)合頭孢克洛干混懸劑，抗菌藥物與活菌劑不宜聯(lián)合使用，如果必須聯(lián)合使用，應(yīng)該間隔2h。

（5）處方用藥與臨床診斷不符：①醫(yī)師處方只寫(xiě)1個(gè)診斷，而開(kāi)具治療多種疾病的藥品，如診斷為支氣管炎，而處方中又開(kāi)具蒙脫石散。②臨床診斷與用藥不符，如臨床診斷為淋巴結(jié)炎，處方開(kāi)具小兒肺熱咳喘口服液。

3.1.3 超常處方：

（1）無(wú)適應(yīng)癥用藥：①醫(yī)師為泌尿系結(jié)石患者處方奧硝唑注射液，尿路結(jié)石引起的尿路感染最常見(jiàn)的致病菌是大腸埃希菌，厭氧菌感染少見(jiàn)，可選用喹諾酮類(lèi)、或頭孢類(lèi)，使用替硝唑無(wú)效。②診斷為上呼吸道感染，處方開(kāi)具匹多莫德口服液。上呼吸道感染多為病毒感染，而匹多莫德為調(diào)節(jié)免疫功能用藥，屬無(wú)適應(yīng)癥用藥。

（2）超說(shuō)明書(shū)使用：①如“抗感顆?！?，說(shuō)明書(shū)中未提到1歲以下小兒用量，醫(yī)師將其用于1歲以?xún)?nèi)嬰兒。②注射用糜蛋白酶說(shuō)明書(shū)中明確指出20歲以下患者，而我院個(gè)別醫(yī)師將糜蛋白酶用于20歲以下患者。

（3）聯(lián)合用藥不合理：①門(mén)診“頭外傷”患者，同時(shí)開(kāi)具“疏血通注射液”和“舒血寧注射液”，二者均為活血化瘀類(lèi)中成藥，屬于重復(fù)用藥；②注射用青霉素鈉聯(lián)合利巴韋林注射液，青霉素應(yīng)單獨(dú)靜滴，且青霉素類(lèi)靜滴時(shí)要求速度要快^[5]。而利巴韋林注射液要求緩慢靜脈滴注，此兩種藥滴速要求不一樣，不宜配伍。

處方是醫(yī)生實(shí)施藥物治療和藥房配發(fā)藥品的書(shū)面依據(jù)，也是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。隨著處方點(diǎn)評(píng)制度的進(jìn)一步推進(jìn)，我院處方質(zhì)量漸趨好轉(zhuǎn)，但由于信息化系統(tǒng)不健全以及醫(yī)師合理用藥知識(shí)的欠缺，仍有不合理處方存在。院方應(yīng)該加強(qiáng)合理用藥知識(shí)的宣傳教育、舉辦不合理用藥處方分析講座，并將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果與醫(yī)師、藥師醫(yī)療質(zhì)量考核相掛鉤，不斷提高我院合理用藥水平。

參考文獻(xiàn)

[1]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號(hào).

[2]葉鳴，徐黎玲，黃學(xué)蓀.注射用阿莫西林鈉在4種大輸液中化學(xué)穩(wěn)定性[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26（6）：774-775.

[3]陳凡，卜一珊，徐彥貴.天津市11家醫(yī)院門(mén)急診輸液配伍處方的回顧性分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，30（7）：608-609.

[4]封玉東，封麗，王大光.注射用奧美拉唑鈉與不同輸液的配伍穩(wěn)定性分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8（22）：5339-5340.

[5]張石革，崔嶸.臨床注射藥物應(yīng)用指南[M].北京科學(xué)技術(shù)出版社，2006：405.