門診用藥合理性評價及不合理處方分析

摘要：

目的：了解門診處方合理用藥情況及分析不合理處方原因。方法：對比2013年上半年及下半年門診合理用藥國際指標，并統計分析不合處方原因。結果：不合理處方的主要原因為處方修改未簽名并注明修改日期，占不合理處方的13.24%，其次為書寫潦草、字跡難以辨認和越級使用抗菌藥物，分別占不合理處方的12.87%和11.01%。結論：我院門診處方用藥基本合理，但仍存在一些問題，需要進一步加強管理。

關鍵詞：門診處方；合理用藥；國際指標；用藥不當

Analysis of medication rationality and unqualified prescription in outpatient services

Wu Yan （The Affiliated Hospital of Xi’an Medical College， Xi’an， 710077， China，）

Abstract：

Objective： To understand the rational drug use in outpatient prescription and analyze the causes of unqualified prescription. Methods： International rational drug use indicators in the first half and second half of 2013 were compared. Reasons of unqualified prescription were investigated and analyzed. Results： The main reasons of unqualified prescription were modification site was not signed and dated， accounting for 13.24% of failed prescription. Followed by rate of illegible handwriting and beyond the scope of authorization to use antimicrobial drugs were accounting for 12.87% and 11.01% of the failed prescription respectively. Conclusions： Hospital The medication in out-patient prescription in our hospital is basically rational. However， there are still some problems to be solved by further strengthened management.

Key words： Outpatient prescription； Rational drug use； International indicators； Inappropriate medication

【中圖分類號】

R195 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0293-01

處方分析是了解臨床用藥情況和促進合理用藥的重要手段之一，同時也有助于了解處方存在的問題及采取有效手段提高處方質量。臨床藥學室每月都隨機抽取了門診處方100張進行點評，旨在為臨床安全、有效、經濟用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源：

每月隨機抽取門診處方100張，2013年1-12月共1200張，進行門診處方指標分析。

隨機抽取2013年1-12月共62769張處方，根據《處方管理辦法》、《新編藥物學》（16版）、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、藥品說明書對所有處方進行審核，從中挑選出不合理處方進行歸類、分析。

1.2 統計分析方法：

通過Excel 表統計匯總每月處方點評的各項指標。計數資料采用X2進行統計學分析，以P<0.05為顯著性差異。

2 結果

2.1 不合理處方分析：對2013年上半年和下半年的處方合理性進行分析，與2013年上半年份相比，下半年處方合理率無統計學差異，見表2

表2 門診處方合理性分析

3 討論

3.1 處方合理性分析：

我院2013年上半年和下半年處方合理率分別為99.46%和99.54%，相比較無統計學差異，均高于國家衛生部對三級醫院處方合理率高于95%的要求。不合理處方主要表現為：

3.1.1 不規范處方：（1） 書寫潦草、字跡難以辨認，前記缺項：我院還未實行電子處方，所有處方均為手寫處方，由于門診病人較多，醫師處方書寫潦草、字跡難以辨認。

（2）藥品劑型書寫不規范：如“頭孢克洛干混懸劑”，書寫成“頭孢克洛顆粒”；也有個別醫師處方中不寫劑型，如“莫西沙星”。

（3）處方修改未簽名并注明修改日期：為處方不合理原因第一位，主要為醫師在處方修改處不簽名，多數醫師在處方修改時，只簽名不注明修改日期。

（4）超過7日用量未說明理由：《處方管理辦法》^[1]第19條規定：處方一般不得超過7d用量；急診處方一般不得超過3d用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，醫師應注明理由并再次簽字。我院此類不合理處方主要見于心內科、神經內科、婦科等科室，主要由于這些科室病人多患慢性疾病，需長期用藥。

（6）臨床診斷書寫不規范：臨床診斷書寫為“咯血”、“胸痛”等描述癥狀的非診斷術語；使用不規范的縮寫，如將“泌尿系感染”簡寫為“尿感”。

（7）抗菌藥物越級使用：住院醫師開具“限制使用級”抗菌藥物“頭孢泊肟酯膠囊”、“奧硝唑膠囊”等。

3.1.2 不適宜處方：

（1）劑型與給藥途徑不符：①如龍血竭含片說明書中明確指出服用方法為含化，我院個別醫師處方書寫為“口服”；②氯化鉀注射液說明書中明確提出用法為靜脈點滴，個別醫師處方書寫為“口服”。

（2）用法用量不適宜：①多見于β-內酰胺類抗菌藥物，該類藥物為時間依賴性抗生素，且半衰期較短，每天需要多次給藥才能保證有效血藥濃度，從而達到最佳抗菌療效。本院這類藥品多一日一次給藥，且給藥單劑量偏大的現象較為普遍。②不交待特殊藥物用藥時間：如阿卡波糖說明書中規定該藥在餐前整粒吞服或在剛進食時與食物一起嚼。而醫師處方未注明。

（3）配伍禁忌：①將青霉素溶解于5%葡萄糖溶液中。注射用青霉素類及部分頭孢菌素，除苯唑西林等異口惡唑類外，其他青霉素類在近中性溶液中穩定，不宜與葡萄糖注射液配伍，但對于某些心功能不佳患者，為避免誘發心力衰竭，可適用葡萄糖做溶劑在2h內注射完畢^[2]。②如紅花注射液、舒血寧注射液，溶解于氯化鈉注射液中；可能原因為老年患者多伴有糖尿病，所以造成了有的醫生溶媒選擇錯誤^[3]。③我院醫師處方將注射用奧美拉唑溶解于250ml5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液中。封玉東等報道^[4]奧美拉唑為弱堿性化合物，配伍250ml和500ml的0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液，配伍后溶液的pH值明顯降低，穩定性差。建議臨床醫師處方時將奧美拉唑溶解于0.9%氯化鈉注射液100ml中，提高藥物穩定性。

（4）藥物相互作用：①氨茶堿注射液和左氧氟沙星注射液聯合用于治療喘息性支氣管炎，且均使用正常劑量。左氧氟沙星是肝藥酶抑制劑，抑制氨茶堿的代謝，使其血藥濃度明顯增高，二者聯用時應適當減少氨茶堿用量，必要時進行血藥濃度監測。②維生素C注射液與維生素K1注射液聯合用于出血性疾病，但二者在體內可發生氧化-還原反應，維生素C被氧化成去氫抗壞血酸，維生素K1被還原成甲奈己酚，二者合用導致作用降低，甚至無效。③枯草桿菌二聯活菌顆粒聯合頭孢克洛干混懸劑，抗菌藥物與活菌劑不宜聯合使用，如果必須聯合使用，應該間隔2h。

（5）處方用藥與臨床診斷不符：①醫師處方只寫1個診斷，而開具治療多種疾病的藥品，如診斷為支氣管炎，而處方中又開具蒙脫石散。②臨床診斷與用藥不符，如臨床診斷為淋巴結炎，處方開具小兒肺熱咳喘口服液。

3.1.3 超常處方：

（1）無適應癥用藥：①醫師為泌尿系結石患者處方奧硝唑注射液，尿路結石引起的尿路感染最常見的致病菌是大腸埃希菌，厭氧菌感染少見，可選用喹諾酮類、或頭孢類，使用替硝唑無效。②診斷為上呼吸道感染，處方開具匹多莫德口服液。上呼吸道感染多為病毒感染，而匹多莫德為調節免疫功能用藥，屬無適應癥用藥。

（2）超說明書使用：①如“抗感顆粒”，說明書中未提到1歲以下小兒用量，醫師將其用于1歲以內嬰兒。②注射用糜蛋白酶說明書中明確指出20歲以下患者，而我院個別醫師將糜蛋白酶用于20歲以下患者。

（3）聯合用藥不合理：①門診“頭外傷”患者，同時開具“疏血通注射液”和“舒血寧注射液”，二者均為活血化瘀類中成藥，屬于重復用藥；②注射用青霉素鈉聯合利巴韋林注射液，青霉素應單獨靜滴，且青霉素類靜滴時要求速度要快^[5]。而利巴韋林注射液要求緩慢靜脈滴注，此兩種藥滴速要求不一樣，不宜配伍。

處方是醫生實施藥物治療和藥房配發藥品的書面依據，也是處理醫療糾紛的法律依據。隨著處方點評制度的進一步推進，我院處方質量漸趨好轉，但由于信息化系統不健全以及醫師合理用藥知識的欠缺，仍有不合理處方存在。院方應該加強合理用藥知識的宣傳教育、舉辦不合理用藥處方分析講座，并將處方點評結果與醫師、藥師醫療質量考核相掛鉤，不斷提高我院合理用藥水平。

參考文獻

[1]衛生部.處方管理辦法[S].衛生部令第53號.

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[3]陳凡，卜一珊，徐彥貴.天津市11家醫院門急診輸液配伍處方的回顧性分析[J].中國醫院藥學雜志，2012，30（7）：608-609.

[4]封玉東，封麗，王大光.注射用奧美拉唑鈉與不同輸液的配伍穩定性分析[J].中國誤診學雜志，2008，8（22）：5339-5340.

[5]張石革，崔嶸.臨床注射藥物應用指南[M].北京科學技術出版社，2006：405.