球潰胃大部切除畢羅氏二式吻合口梗阻診治體會

摘要：

十二指腸球部潰瘍，行胃大部分切除畢羅氏二式結腸后胃空腸吻合術后四十二年余，吻合口梗阻行吻合口疤痕、粘連組織松解術，吻合口下遠、近端空腸側側吻合術，術后效果滿意，恢復情況尚可，手術治療起了關鍵性的作用。

關鍵詞：胃大部切除術后；吻合口梗阻；手術治療

【中圖分類號】

R195 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）08-0273-01

1 臨床病例

患者：錢彭虎，男，漢族，現年78歲，住院號：2014000316。1973年7月10日因十二指腸球部潰瘍行胃大部分切除近端對大彎、遠端對小彎結腸后畢羅氏二式胃空腸吻合術，術后四十二年來，自我感覺一直良好，鑒因長期煙酒嗜好，患支氣管炎癥，肺氣腫，其它無任何異常現象。

今年一月份以來，自覺上腹部飽脹不適，消化不良，食欲日慚減退，伴有惡心嘔吐現象，日慚消瘐；三月份以來，惡心嘔吐癥狀日慚加重，進餐后一小時左右即感到上腹痛難過，繼之反酸、惡心嘔吐，欲將胃內容物全部嘔吐干凈才舒服；前后經兩次內窺鏡檢查，見胃內殘留腐敗變質的食物較多，第二次檢查前曾用胃管抽吸均未抽出，當時探到吻合口通暢，殘留物復蓋處無法探及，擬診胃切除術后，反流性食管炎，殘胃炎，殘胃排空功能障礙。CT上腹部檢查，僅見胃壁增厚外、余未見異常。經十多天的補液、抗炎、增加胃動力等的藥物治療后，效果不顯，仍嘔吐頻繁，癥狀未見好轉，并日慚加重；綜合手術史及臨床癥狀，初步擬診殘胃排空功能障礙有因，吻合口區存在梗阻可能。因而在征得患者本人及家屬同意后，決定于2014年4月16日上午在連續硬麻下行剖腹探查手術，術中探及吻合口區有腫塊、質地較硬，經探查為遠端吻合口疤痕、粘連組織，經局部分離松解術后，吻合口隨即暢通，經檢查近端吻合口通暢；鑒于患者年歲較大，長期不能進食，體質很差，難以支持較大手術，即未能進行梗阻吻合口的疤痕切除重新對端吻合的手術，為從安全及長遠保障考慮，因而在原吻合口下行遠、近端空腸側側吻合術，吻合口長約4厘米左右，并經檢查無腸粘連及其它異常現象。

術后經消炎、補液、支持治療，九十八小時后肛門排氣，繼之近五天左右時間內，頻繁腹瀉咖啡色惡臭樣稀便伴小便失禁，繼之日慚好轉；并思飲食，從少量多餐流質、稀飯開始進食，大小便日慚正常，唯出現說話聲音嘶啞，咽喉部不適感。經用慶大霉素、地塞米松，氯化鈉混合物一日兩次霧化治療稍好轉。患者精神癥狀日慚好轉，正常下床走路活動，體力逐漸恢復；當月三十日出院回家休息調理。

2 結果

患者行剖腹探查手術，對吻合口梗阻的疤痕粘連組織實施松解術伴吻合口下端遠、近端側側吻合術，手術效果、術后恢復情況尚滿意。

3 體會

3.1 胃大部分切除術后四十二年余，吻合口疤痕粘連致吻合口梗阻病例較少見。

3.2 內窺鏡兩次檢查均探及近端吻合口通暢，誤認為是過去行的胃大部切除畢羅氏一式手術，因胃內陳舊性腐敗性殘留物較多，遠端吻合口未能探及，故吻合口梗阻的病理改變不能檢出，因而致客觀原因的誤診。

3.3 上腹部CT檢查僅檢查到胃壁增厚，吻合口疤痕、周圍組織粘連未能檢出發現。

3.4 由于檢查條件所限，胃內殘留物用胃管都不能抽出，因而影響內窺鏡檢查診斷效果，因而只能根據臨床推斷，用剖腹探查的方法實施手術治療。

3.5 手術治療后，因體質差術后活動少，影響腸蠕動的正常恢復，術后七十二小時左右肛門未能排氣，可聽及腸鳴音，為了配合治療，故采用中醫辦法醋炒膚皮腹部熱敷的方法，近一天多的熱敷后，九十八小時左右后肛門排氣，腹脹癥狀隨即減輕。后頻繁腹瀉五天左右，排出大量惡臭稀便，考慮均為三個多月來未正常排泄積存的腐敗物；后大便日慚轉為正常。

3.6 由于吻合口梗阻解除后，患者臨床癥狀明顯好轉，食欲明顯增加，采用少吃多餐的方法進食，術后十二天后，食欲轉為正常，患者精神狀態明顯好轉，活動自如。

3.7 由于長期惡心嘔吐，加之術中術后置胃管等的刺激，術后四天左右后說話聲音嘶啞，考慮可能對聲帶的刺激損傷所影響，術后行咽喉部霧化治療觀察，后癥狀稍好轉，待出院后繼續休息恢復，并定期隨防。